AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Nº 0762778-16.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: A. C. D. D. S.
Advogado(s) do reclamante: SAMANTHA DE MATOS COSTA, ODONIAS LEAL DA LUZ REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ODONIAS LEAL DA LUZ
AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: ISADORA DA COSTA SOARES
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL OPME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear cirurgia de coluna lombar, utilizando técnica cirúrgica bipolar e materiais OPME específicos indicados por profissional médico. A agravante é portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME), com quadro clínico grave e progressivo, sendo o procedimento cirúrgico considerado urgente pelo médico assistente. O pedido incluía a obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer todos os materiais e insumos necessários à realização do procedimento na forma recomendada.
   
   

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com técnica e materiais não previstos no rol taxativo da ANS; e (ii) verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência recursal.
   
   

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula n. 608 do STJ.
   
   

2. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não a forma de tratamento, cuja escolha compete ao profissional médico responsável, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.
   
   

3. A técnica cirúrgica bipolar foi expressamente indicada pelo médico assistente, em razão da gravidade do quadro clínico e do risco aumentado de complicações com o uso da técnica convencional, sendo desaconselhável a substituição por método diverso.
   
   

4. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 prevê a obrigatoriedade de cobertura dos materiais OPME indicados pelo profissional responsável, não competindo à operadora interferir na definição técnica do tratamento.
   
   

5. Estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência recursal, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, conforme artigos 300 e 995, parágrafo único, do CPC.
   
   

6. Não há perigo de irreversibilidade da medida, já que eventuais valores indevidamente pagos poderão ser ressarcidos pela parte autora, conforme previsto no art. 300, § 3º, do CPC.
   
   

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.
   Tese de julgamento:
   
   

2. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente sob fundamento de que a técnica ou os materiais utilizados não constam do rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para o tratamento de doença coberta.
   
   

3. A tutela de urgência pode ser concedida em sede recursal quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, mesmo diante da natureza antecipada da medida, desde que ausente risco de irreversibilidade.
   
   

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 300, 995, parágrafo único, 1.019, I; CDC, arts. 6º, I e III; Lei n. 9.656/1998; Resolução ANS nº 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.440.314/MS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, j. 17.11.2016; TJSC, Apelação Cível n. 5006761-95.2022.8.24.0082, rel. Des. Quitéria Tamanini Vieira Peres, j. 08.04.2025; TJGO, Apelação Cível n. 5745340-84.2022.8.09.0051, rel. Des. Marcus da Costa Ferreira, j. 20.11.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 13/02/2026 a 25/02/2026 - Relator: Des. Lirton Nogueira, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por ANA CLARA DIAS DA SILVA, menor impúbere representada por sua genitora MARILENE DA CONCEIÇÃO SILVA, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada por Ana Clara Dias da Silva em face de Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravada. 

A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora, sob o fundamento de que a controvérsia técnica envolvendo a técnica cirúrgica bipolar e os materiais OPME específicos foi dirimida por junta médica regularmente constituída, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Destacou o juízo que, embora a Lei nº 14.454/2022 tenha flexibilizado a taxatividade do rol da ANS, é necessária a comprovação técnica da superioridade da técnica pleiteada, o que não se evidenciou nos autos em sede de cognição sumária. Concluiu, portanto, pela ausência de probabilidade do direito, razão pela qual indeferiu a tutela.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, que a decisão combatida deve ser reformada, ao argumento de que a técnica cirúrgica bipolar prescrita pelo médico assistente é reconhecida na literatura médica e já foi anteriormente autorizada pela própria operadora em casos idênticos. Alega que o parecer da junta médica utilizado como justificativa para a negativa seria padronizado e desprovido de análise individualizada, desconsiderando a urgência e gravidade do quadro clínico da agravante, portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo 2 com escoliose neuromuscular severa. Argumenta ainda que todos os requisitos legais exigidos pela Lei nº 14.454/2022 foram atendidos, e que a negativa viola o Estatuto da Criança e do Adolescente, a boa-fé contratual e os princípios constitucionais do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 

Registre-se que a parte agravada apresentou manifestação prévia, mesmo antes de ser regularmente intimada, oportunidade em que alegou que a negativa foi legítima e observou a legislação aplicável, notadamente as Resoluções Normativas nº 424/2017 e nº 465/2021 da ANS, sendo baseada em parecer conclusivo da junta médica regularmente constituída. Sustenta que não houve negativa do procedimento cirúrgico em si, mas apenas quanto à técnica específica pleiteada e aos materiais OPME, por não constarem do rol da ANS e não apresentarem superioridade comprovada em relação à técnica convencional já autorizada. Ressalta que não se verifica, no caso, a urgência alegada, e que a concessão da tutela geraria risco de dano à operadora, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso. 

Manifestação sobre a tutela de urgência( ID 28072499),  a agravada sustenta que a negativa é legal, pois a técnica robótica solicitada não está incluída no Rol de Procedimentos da ANS. Argumenta que ofereceu o procedimento convencional devidamente coberto e instaurou corretamente a junta médica, cujo parecer concluiu pela desnecessidade da técnica requerida.

Em decisão interlocutória de ID 28301976  foi indeferido o pedido de tutela recursal.

Em manifestação de ID 2844016, a parte agravada informa ciência da decisão e que  as  contrarrazões já foram apresentadas.

Parecer ministerial pelo provimento agravo.

É  o relatório.

Inclua-se o processo em pauta de julgamento. 

VOTO

Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento.

Não houve recolhimento de preparo, por força da concessão da gratuidade de justiça na origem

A questão controvertida, a ser dirimida, reside em verificar a obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear a realização da cirurgia de coluna lombar  com a técnica cirúrgica bipolar e os materiais OPME específicos.

Por ocasião do exame do pedido de atribuição de efeito suspensivo ativo  ao recurso, esta Relatoria considerou  ausente a probabilidade do direito e  o perigo de dano.

De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Cívil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Dessa forma, a antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em casos em que a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte.

Para fins de concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, a legislação processual exige a demonstração da probabilidade do direito e do provimento do recurso, bem como a existência de perigo de dano grave ou de difícil reparação, capaz de comprometer o resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, caput, c/c o artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

A controvérsia recursal ora examinada restringe-se à análise acerca da possibilidade de compelir o plano de saúde agravado a autorizar a realização do procedimento cirúrgico requerido, incluindo todos os materiais indicados pelo médico assistente.

Cumpre observar, inicialmente, que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se apenas aqueles administrados por entidades de autogestão.

Assim, considerando que a parte agravada não se enquadra como entidade de autogestão, incidem na espécie as disposições do Código de Defesa do Consumidor, além daquelas previstas na Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse contexto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656 /98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

Há que se considerar, portanto, que, nas demandas que envolvem obrigações decorrentes de contratos de adesão firmados com planos de saúde, impõe-se uma análise mais cautelosa dos interesses em jogo, atribuindo-se maior relevância à proteção dos direitos da parte enferma.

Reanalisando o caso, verifico que a agravante apresenta quadro de saúde grave e necessita de intervenção cirúrgica, sendo certo que a própria operadora de saúde reconhece a existência da enfermidade e autorizou o tratamento, ainda que não na forma prescrita pelo médico assistente.

O laudo médico acostado aos autos(ID 28072499) revela, de forma suficiente, a gravidade do quadro clínico da agravante, diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME), associada a escoliose e obliquidade pélvica progressivas, com comprometimento funcional respiratório, gastrointestinal e urológico, impactando diretamente em sua qualidade de vida. Destaca, ainda, a presença de escoliose neuromuscular de alto grau, com indicação de fixação cirúrgica da coluna vertebral entre T2 e os ossos ilíacos, por meio da técnica bipolar. A escolha do referido método cirúrgico é expressamente justificada pelo profissional subscritor do laudo, em razão da gravidade da deformidade apresentada e dos maiores riscos de complicações associados ao uso da técnica convencional.

Nesse desdobramento, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste.

Nesse sentido: 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação que objetivou o custeio de tratamento médico, incluindo procedimento cirúrgico indicado por médico especialista, porquanto negado negado pelo plano de saúde. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) deliberar sobre a obrigatoriedade de cobertura de materiais especiais (OPME) necessários ao procedimento cirúrgico. III. RAZÕES DE DECIDIR: (iii) O rol da ANS é considerado taxativo, mas admite exceções, especialmente quando o procedimento é essencial para o tratamento da doença coberta. (iv) A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde foi considerada abusiva, pois interferiu indevidamente na linha de tratamento adotada pelo médico responsável . IV. DISPOSITIVO: Recurso desprovido. Mantida a sentença de primeira instância que determinou a cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários. Arbitrados honorários recursais . Teses de julgamento: 1. "O rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite exceções quando o procedimento é essencial para o tratamento da doença coberta." 2. "A operadora do plano de saúde não pode interferir na linha de tratamento adotada pelo médico responsável, devendo garantir a cobertura dos procedimentos prescritos ." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 370, 371, 487, I, 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1 .440.314/MS, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Turma, j . 17-11-2016; TJSC, Agravo de Instrumento n. 5070015-94.2022.8 .24.0000, rel. Des. Luiz Cézar Medeiros, Quinta Câmara de Direito Civil, j . 16-5-2023. (TJSC, Apelação n. 5006761-95.2022 .8.24.0082, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Quiteria Tamanini Vieira Peres, Sexta Câmara de Direito Civil, j . 08-04-2025).(TJ-SC - Apelação: 50067619520228240082, Relator.: Quiteria Tamanini Vieira Peres, Data de Julgamento: 08/04/2025, Sexta Câmara de Direito Civil).

EMENTA: DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA . 1. Nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465 de 24/02/2021, que assegura a cobertura obrigatória dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo profissional, não cabe à operadora do plano de saúde limitar os materiais a serem utilizados sob a justificativa de não se encontrarem no rol de cobertura obrigatória da ANS. 2. Cabe ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais ? OPME necessários à execução dos procedimentos, até porque, não cabe a junta médica do próprio plano de saúde estabelecer quais materiais serão usados, tampouco ao Poder Judiciário, pois tal conduta cabe, exclusivamente, ao profissional solicitante . 3. Caso seja vislumbrada a necessidade da utilização de órteses, próteses e/ou materiais especiais - OPME, pelo médico credenciado que realizará o procedimento cirúrgico, estes devem ser fornecidos pelo plano de saúde, nos termos da Resolução nº 465/2021 da ANS. 4. Constatada a existência de profissional habilitado em sua rede credenciada, impõe-se a utilização do quadro de profissionais credenciados oferecido pelo plano de saúde, de modo que não se mostra ilegal ou abusiva a conduta da operadora de negar a realização do procedimento por profissional fora da rede conveniada . 5. Desprovido o recurso, impõe-se a majoração dos honorários de sucumbência, neste grau recursal, nos termos do § 11 do artigo 85 do CPC/15. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E DESPROVIDAS.(TJ-GO 5745340-84 .2022.8.09.0051, Relator.: DESEMBARGADOR MARCUS DA COSTA FERREIRA - (DESEMBARGADOR), 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/11/2023)

Assim, verifica-se que a urgência na realização da cirurgia é inegável, diante da gravidade do quadro de saúde do agravante e o iminente risco irreversível à sua saúde.

Dessa forma, na hipótese em apreço, restaram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, inclusive o perigo de dano ao agravante, em caso de demora na realização do procedimento cirúrgico.

O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade, pois em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido pelo autor na demanda de origem, o requerido poderá efetuar a cobrança dos valores despendidos a maior na cirurgia.

Portanto, demonstrada a indicação da cirurgia em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se o deferimento da tutela de urgência. 

Com estas considerações, em consonância com o parecer do Ministério Público Superior, DOU PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO E DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para impor à parte agravada a obrigação de autorizar a realização do procedimento cirúrgico, nos termos do pedido médico constante do ID ID 28072499, com todo o material necessário, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas em caso de recalcitrância.

É como voto.

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator