APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0833950-20.2024.8.18.0140
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA
APELADO: PETRONE BANDEIRA DOS SANTOS
Advogado(s) do reclamado: FRANKCINATO DOS SANTOS MARTINS
RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA. ADMINISTRAÇÃO DOMICILIAR COM SUPERVISÃO PROFISSIONAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APELAÇÃO DESPROVIDA.CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de medicamento Imunoglobulina Humana Endovenosa, a ser administrado em domicílio com suporte profissional, conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou reparação moral no valor de R$ 5.000,00, além de honorários de sucumbência. A apelante sustenta a legalidade da negativa com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS.QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito para administração domiciliar com suporte técnico, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) determinar se é cabível a indenização por danos morais e a majoração da verba honorária em grau recursal.RAZÕES DE DECIDIR: A cláusula de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, e da proteção constitucional ao direito à saúde.Medicamentos cuja administração exige técnica especializada e supervisão profissional contínua, ainda que realizados no domicílio, não se enquadram como de "uso domiciliar", configurando modalidade de tratamento ambulatorial ou home care, sendo indevida a negativa de cobertura.O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme previsão expressa da Lei nº 14.454/2022, não podendo ser utilizado como justificativa única para recusa de tratamento prescrito por profissional habilitado.A operadora de saúde não pode substituir o juízo técnico do médico responsável, especialmente quando a doença está prevista na cobertura contratual e o tratamento se revela necessário e adequado à condição do paciente.A recusa indevida à cobertura, em contexto de enfermidade grave, configura violação à dignidade do paciente e gera abalo moral indenizável, estando adequado o valor fixado em R$ 5.000,00.Diante da rejeição do apelo, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC.IV.          DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido.Tese de julgamento:A cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar não se aplica quando o tratamento exige administração especializada com supervisão profissional, ainda que realizado no domicílio do paciente.O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, e não pode fundamentar, por si só, a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado.A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de saúde, em situações de enfermidade grave, caracteriza dano moral indenizável.A majoração dos honorários de sucumbência é devida em sede recursal quando o recurso é integralmente desprovido.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.001.297/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, j. 19.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 13.08.2018; TJPI, Apelação Cível 0801764-80.2020.8.18.0140, Rel. Des. Oton Mário José Lustosa Torres, j. 29.06.2022.

RELATÓRIO 

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ajuizada por PETRONE BANDEIRA DOS SANTOS, objetivando o fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de síndrome neurológica progressiva, identificada como suspeita de CLIPPERS.

A sentença de primeiro grau, fundamentada na proteção constitucional ao direito à saúde, julgou procedente o pedido autoral, ratificando a tutela antecipada concedida anteriormente e condenando a parte ré, ora apelante, ao fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana Endovenosa, na dosagem prescrita pelo médico assistente. Ainda, fixou-se indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir da data do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Por fim, condenou-se a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

A parte ré interpôs recurso de apelação (Id. 26544671 e 26544672), aduzindo, em síntese, que o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não se enquadra na cobertura obrigatória prevista na Lei nº 9.656/98, especialmente no artigo 10, inciso VI, salvo nas hipóteses de tratamento antineoplásico, o que não é o caso dos autos. Sustenta que o medicamento requerido não possui caráter antineoplásico nem está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, razão pela qual não haveria obrigação contratual ou legal de fornecimento. Invoca ainda precedentes do Superior Tribunal de Justiça que reconhecem a legalidade da negativa de cobertura nos casos de medicamentos de uso domiciliar não contemplados no rol da ANS, pleiteando, ao final, a reforma integral da sentença, com a inversão dos ônus sucumbenciais.

Regularmente intimado para apresentar contrarrazões, o recorrido PETRONE BANDEIRA DOS SANTOS quedou-se inerte, conforme certificado nos autos (Id. 26544677).

É o Relatório. 

                                               VOTO DO RELATOR

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator):

1 – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, conheço, pois, da apelação cível. 

2 - DO MÉRITO RECURSAL

O ponto central da controvérsia é decidir se o plano de saúde possui a obrigação de fornecer medicamento de administração endovenosa em ambiente domiciliar, não previsto no rol da ANS e não destinado a tratamento antineoplásico. Em outras palavras, a questão é definir se a natureza da administração do fármaco (intravenosa e com necessidade de supervisão profissional) afasta a caracterização de "medicamento de uso domiciliar" para fins da exclusão de cobertura prevista na Lei nº 9.656/98.

Nos termos da Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Logo, tendo em vista a natureza jurídica da parte apelante, a relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei Federal n° 9.656/1998), bem como das normas divulgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Outrossim, inafastável a observância do artigo 422 do Código Civil (CC), segundo o qual “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”.

Ademais, o artigo 423 do CC estatui que, “Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente”.

Para a correta resolução da lide, a análise deve ser segmentada em três eixos principais: (i) a natureza do tratamento e a interpretação da cláusula de exclusão de "medicamento de uso domiciliar"; (ii) o alcance do rol da ANS frente à soberania da prescrição médica; e (iii) a configuração do dano moral decorrente da negativa.

I. Da Natureza do Tratamento e a Abusividade da Negativa de Cobertura

A recorrente fundamenta sua recusa no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". Contudo, a interpretação de tal dispositivo deve ser realizada de forma teleológica e sistemática, em conformidade com os princípios do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie por força da Súmula 608 do STJ.

O objeto primordial do contrato de plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do segurado. Cláusulas que esvaziam esse objeto, frustrando a legítima expectativa do consumidor, são consideradas abusivas, nos termos do art. 51, IV, do CDC. A exclusão de "medicamentos de uso domiciliar" visa desonerar as operadoras do custeio de fármacos de uso comum, autoadministráveis, que não exigem complexidade técnica ou supervisão profissional.

Não é o que ocorre no caso em tela. A Imunoglobulina Humana Endovenosa é um fármaco cuja administração requer acesso venoso, equipamento específico (bomba de infusão) e, crucialmente, a supervisão contínua de um profissional de saúde habilitado para monitorar o paciente e intervir em caso de reações adversas.

Nesta senda, o tratamento prescrito ao recorrido, embora realizado em seu domicílio, não se confunde com o simples fornecimento de um produto. Trata-se, em verdade, de um serviço de saúde complexo, uma terapia que se assemelha a um procedimento ambulatorial ou a uma modalidade de home care. A escolha pelo ambiente domiciliar visa o conforto do paciente e a otimização do sistema de saúde, não podendo servir de pretexto para a recusa de cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado não é considerada tratamento domiciliar para os fins da exclusão legal, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. A recusa da operadora, nesse contexto, representa uma interpretação restritiva e ilegal do contrato, que viola a boa-fé objetiva e a função social do pacto securitário.

Impende salientar que o argumento de que o tratamento não consta no rol da ANS também não prospera. A Lei nº 14.454/2022 cristalizou o entendimento de que o referido rol tem natureza exemplificativa, servindo como referência de cobertura mínima obrigatória.

A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas não pode interferir nos meios e tratamentos necessários para a cura, cuja indicação é de competência exclusiva do médico assistente. A recusa baseada no caráter off-label (fora da bula) do medicamento também se mostra abusiva, pois a decisão sobre a terapia mais adequada para o paciente é ato médico, não cabendo à operadora questionar a eficácia do tratamento prescrito para uma doença cuja cobertura é contratualmente prevista. 

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.)

Por fim, no que tange aos danos morais, a conduta da recorrente ultrapassou o mero aborrecimento contratual. A recusa em autorizar um tratamento essencial para uma doença grave e progressiva, como a suspeita de Síndrome de CLIPPERS, impôs ao recorrido uma situação de angústia, aflição e incerteza, agravando seu já fragilizado estado psicológico.

Em casos tais, o dano moral é considerado in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato da recusa indevida, que atenta contra a dignidade do paciente e frustra a finalidade existencial do contrato de saúde. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado na sentença, mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório para a vítima e pedagógico para o ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito.

Destaco, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que em regra a recusa indevida gera dano moral in re ipsa:

“A recusa indevida ou injustificada de cobertura securitária por parte do plano de saúde, em regra, caracteriza o dano moral in re ipsa, salvo nas hipóteses em que não se verifica abalo anímico relevante.” (AgInt no AREsp 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/08/2018).

Conclui-se, assim, que a sentença de primeiro grau não merece reparos, pois aplicou corretamente o direito à espécie, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura e o consequente dever de indenizar.

3 - DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço dos Recursos para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo-se a sentença inalterada em todos os seus termos.

Dessa forma, majoro os honorários para o patamar de 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem.

          DECISÃO: Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR, MANOEL DE SOUSA DOURADO e MARIA LUIZA DE MOURA MELLO E FREITAS.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 6 de fevereiro de 2026.

Des. Manoel de Sousa Dourado 

Relator