DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. MULTA DO ART. 1.021, §4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência parcialmente deferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e reembolso de despesas médicas, ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar prescrito, observado o limite da tabela contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática incorreu em erro, ilegalidade ou teratologia apta a justificar sua reforma em agravo interno; (ii) estabelecer se as terapias multidisciplinares prescritas ao menor com TEA, inclusive psicopedagogia e psicomotricidade, possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites contratuais, diante da insuficiência da rede disponibilizada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo interno exige demonstração inequívoca de erro, ilegalidade ou teratologia na decisão monocrática, ônus não cumprido pela agravante, nos termos do art. 1.021 do CPC. 4. A decisão agravada analisa adequadamente os requisitos do art. 1.019, I, do CPC, reconhecendo a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora em favor do menor, cuja condição clínica demanda tratamento precoce, contínuo e multidisciplinar. 5. A interrupção do tratamento, a inviabilização de continuidade na rede credenciada e a recusa em custear ou reembolsar terapias prescritas configuram negativa indireta de cobertura, vedada pela jurisprudência e pelas diretrizes da ANS. 6. As terapias de psicopedagogia e psicomotricidade possuem natureza terapêutica quando integradas ao tratamento clínico do TEA, conforme prescrição médica individualizada e normas regulamentares da ANS, especialmente após a RN nº 539/2022. 7. O rol de procedimentos da ANS, segundo a orientação do STJ, possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções diante da necessidade do tratamento, da prescrição médica fundamentada e da condição peculiar do paciente, circunstâncias presentes no caso. 8. O reembolso fora da rede credenciada, limitado à tabela contratual, revela-se proporcional e legítimo quando demonstrada a insuficiência ou inadequação da rede disponibilizada pela operadora. 9. As cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, vedada a limitação que esvazie a finalidade do contrato e comprometa o direito fundamental à saúde da criança. 10. A pretensão recursal limita-se à reiteração de argumentos já examinados e afastados, configurando hipótese de aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O agravo interno somente prospera mediante demonstração clara de erro, ilegalidade ou teratologia na decisão monocrática. 2. A recusa direta ou indireta de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA configura negativa abusiva de cobertura. 3. O rol da ANS admite mitigação quando comprovada a necessidade do tratamento e a condição especial do paciente. 4. É devido o reembolso de despesas fora da rede credenciada, nos limites contratuais, quando a rede disponibilizada se mostra insuficiente. 5. A reiteração infundada de argumentos em agravo interno autoriza a aplicação da multa do art. 1.021, §4º, do CPC. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756733-93.2025.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0756733-93.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: R. E. C. R., ANA LARISSA CARDOSO SILVA ROCHA

Advogado(s) do reclamado: RODRIGO ANTUNES LEAL DA SILVA RODRIGUES

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. MULTA DO ART. 1.021, §4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência parcialmente deferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e reembolso de despesas médicas, ajuizada em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar prescrito, observado o limite da tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática incorreu em erro, ilegalidade ou teratologia apta a justificar sua reforma em agravo interno; (ii) estabelecer se as terapias multidisciplinares prescritas ao menor com TEA, inclusive psicopedagogia e psicomotricidade, possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, nos limites contratuais, diante da insuficiência da rede disponibilizada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O agravo interno exige demonstração inequívoca de erro, ilegalidade ou teratologia na decisão monocrática, ônus não cumprido pela agravante, nos termos do art. 1.021 do CPC.

4. A decisão agravada analisa adequadamente os requisitos do art. 1.019, I, do CPC, reconhecendo a presença do fumus boni iuris e do periculum in mora em favor do menor, cuja condição clínica demanda tratamento precoce, contínuo e multidisciplinar.

5. A interrupção do tratamento, a inviabilização de continuidade na rede credenciada e a recusa em custear ou reembolsar terapias prescritas configuram negativa indireta de cobertura, vedada pela jurisprudência e pelas diretrizes da ANS.

6. As terapias de psicopedagogia e psicomotricidade possuem natureza terapêutica quando integradas ao tratamento clínico do TEA, conforme prescrição médica individualizada e normas regulamentares da ANS, especialmente após a RN nº 539/2022.

7. O rol de procedimentos da ANS, segundo a orientação do STJ, possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções diante da necessidade do tratamento, da prescrição médica fundamentada e da condição peculiar do paciente, circunstâncias presentes no caso.

8. O reembolso fora da rede credenciada, limitado à tabela contratual, revela-se proporcional e legítimo quando demonstrada a insuficiência ou inadequação da rede disponibilizada pela operadora.

9. As cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, vedada a limitação que esvazie a finalidade do contrato e comprometa o direito fundamental à saúde da criança.

10. A pretensão recursal limita-se à reiteração de argumentos já examinados e afastados, configurando hipótese de aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O agravo interno somente prospera mediante demonstração clara de erro, ilegalidade ou teratologia na decisão monocrática.

2. A recusa direta ou indireta de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA configura negativa abusiva de cobertura.

3. O rol da ANS admite mitigação quando comprovada a necessidade do tratamento e a condição especial do paciente.

4. É devido o reembolso de despesas fora da rede credenciada, nos limites contratuais, quando a rede disponibilizada se mostra insuficiente.

5. A reiteração infundada de argumentos em agravo interno autoriza a aplicação da multa do art. 1.021, §4º, do CPC.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) -0756733-93.2025.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: R. E. C. R., ANA LARISSA CARDOSO SILVA ROCHA
Advogado do(a) AGRAVADO: RODRIGO ANTUNES LEAL DA SILVA RODRIGUES - PI21777-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo interno interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento manejado em face de decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara da Comarca de Teresina/PI (ID. 26497867), nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e reembolso de despesas médicas, ajuizada em favor do menor R. E. C. R., representado por sua genitora.

Na decisão agravada, foi deferida parcialmente a tutela de urgência, determinando-se que a operadora de plano de saúde procedesse ao reembolso das despesas suportadas com o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, observados os limites da tabela contratual, abrangendo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, nutrição e musicoterapia.

Inconformada, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) não houve negativa formal de cobertura; (ii) as terapias de psicopedagogia e psicomotricidade teriam natureza pedagógica, não integrando o rol de cobertura obrigatória da ANS; (iii) inexistiria obrigação contratual de custeio ou reembolso fora da rede credenciada; e (iv) eventual reembolso deveria observar estritamente os limites contratuais. Requer, assim, a reforma da decisão monocrática para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões (ID. 29285847), pugnando pelo desprovimento do agravo interno, defendendo a legalidade da decisão monocrática, a abusividade das cláusulas restritivas invocadas e a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive à luz da legislação especial e das normas da ANS.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.  

 

VOTO

 

 

Senhores julgadores, o agravo interno não merece prosperar.

Inicialmente, cumpre assinalar que o agravo interno, nos termos do art. 1.021 do Código de Processo Civil, não se presta à rediscussão ampla da matéria, mas exige da parte recorrente a demonstração inequívoca de erro, ilegalidade ou teratologia na decisão monocrática impugnada, ônus do qual a agravante não se desincumbiu.

A decisão agravada enfrentou de forma clara e fundamentada os requisitos do art. 1.019, I, do CPC, concluindo, com acerto, pela ausência concomitante do fumus boni iuris e do periculum in mora em favor da operadora, destacando, ao revés, a presença de tais pressupostos em benefício do menor agravado, criança de tenra idade, diagnosticada com TEA, cuja evolução clínica depende de intervenção terapêutica precoce, contínua e multidisciplinar.

Não procede a alegação de inexistência de negativa de cobertura. Conforme bem delineado nas contrarrazões, a interrupção do tratamento, a inviabilização de continuidade em rede credenciada e a recusa em custear ou reembolsar terapias expressamente prescritas configuram negativa indireta de cobertura, rechaçada pela jurisprudência pátria e pelas próprias diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Igualmente não assiste razão à agravante ao sustentar que as terapias de psicopedagogia e psicomotricidade possuem caráter meramente pedagógico. A argumentação desconsidera a natureza terapêutica e clínica dessas intervenções quando integradas ao tratamento do TEA, conforme prescrição médica individualizada e execução por profissionais habilitados, inseridos em contexto de atendimento multiprofissional de saúde, nos termos da legislação específica e das normas regulamentares da ANS, notadamente após a edição da RN nº 539/2022, que ampliou a cobertura assistencial para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento.

A tentativa de afastar a obrigação de cobertura com fundamento exclusivo no rol da ANS igualmente não prospera. Ainda que se reconheça a orientação do Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade mitigada do rol, é incontroverso que o próprio STJ admite exceções quando demonstrada a necessidade do tratamento, a existência de prescrição médica fundamentada, a ineficácia das alternativas disponíveis ou a especial condição do paciente, circunstâncias plenamente evidenciadas no caso concreto, especialmente diante da vulnerabilidade agravada de criança diagnosticada com TEA.

No tocante ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, a decisão monocrática não impôs obrigação irrestrita ou desproporcional à operadora, mas expressamente determinou a observância da tabela contratual, mitigando os impactos financeiros e afastando qualquer alegação de onerosidade excessiva. Ademais, restou demonstrado que a própria rede credenciada mostrou-se insuficiente ou inadequada para assegurar a continuidade do tratamento, circunstância que autoriza, de forma excepcional, o reembolso, nos moldes da jurisprudência consolidada.

Também não se sustenta a invocação genérica de cláusulas contratuais restritivas. Tratando-se de relação de consumo, o contrato de plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e vedando cláusulas que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou esvaziem a própria finalidade do ajuste (art. 51, §1º, II), sobretudo quando em jogo o direito fundamental à saúde e ao desenvolvimento pleno da criança.

As contrarrazões evidenciam, com suporte normativo e fático, que a manutenção do tratamento multidisciplinar não apenas encontra amparo legal, como também se revela imprescindível para evitar regressão no desenvolvimento neuropsicomotor do menor, circunstância que reforça o perigo de dano inverso, caso acolhida a pretensão recursal da agravante.

Dessa forma, inexistindo qualquer elemento novo capaz de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, verifica-se que o agravo interno limita-se a reiterar argumentos já analisados e devidamente afastados, não se prestando a provocar a pretendida reforma.

Nessas circunstâncias, em caso de votação unânime, impõe-se a aplicação do disposto no art. 1.021, §4º, do CPC, motivo pelo qual condeno a parte agravante ao pagamento de multa correspondente a 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, a ser revertida em favor da parte agravada.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer do agravo interno e negar-lhe provimento, mantendo-se integralmente a decisão monocrática agravada, por seus próprios e bem lançados fundamentos, e condeno a parte agravante ao pagamento da multa de 1% (um por cento) prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

É como voto.

 

 

Teresina, 15/02/2026