APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0846543-18.2023.8.18.0140
APELANTE: P. K. S. D. S.
Advogado(s) do reclamante: LEILA THAMARA DA CRUZ BISPO
APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se buscava a autorização de exames e procedimento cirúrgico, além do reembolso de despesas realizadas fora do domicílio, imposição de multa por descumprimento de liminar e indenização por danos morais. A sentença determinou a realização dos exames e cirurgia, mas indeferiu o reembolso e a indenização por danos morais.
   
   

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e fora da abrangência contratual do plano; (ii) estabelecer se é cabível a multa por descumprimento da liminar que determinou a autorização do tratamento; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.
   
   

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A legislação (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) e a jurisprudência do STJ admitem o reembolso de despesas médicas fora da rede apenas em hipóteses excepcionais de urgência ou impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, o que não se verifica no caso concreto, em que a realização da cirurgia em São Paulo decorreu de escolha da genitora do menor e não de negativa de cobertura pela operadora.
   
   

2. A operadora autorizou  os exames após a concessão da liminar, conforme documentos acostados aos autos, não havendo demonstração inequívoca de descumprimento quanto à cirurgia, razão pela qual é incabível a imposição de multa.
   
   

3. A negativa inicial de cobertura para exames e cirurgia em contexto de urgência e diante da gravidade do quadro clínico de um lactente de cinco meses, mesmo diante de alegada carência, caracteriza recusa indevida de cobertura em situação de emergência, ensejando indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado do STJ.
   
   

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso parcialmente provido.
   Tese de julgamento:
   
   

2. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovada a inexistência de prestador habilitado ou em situações de urgência e emergência.
   
   

3. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico urgente, caracteriza abalo moral indenizável.
   
   

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, § 5º e VI; RN ANS nº 566/2022, art. 5º, § 1º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2.025.038/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 4.9.2023, DJe 8.9.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.233.251/CE, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 29.5.2023, DJe 1.6.2023; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13.5.2024, DJe 15.5.2024; STJ, AgInt no AREsp 2690444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 7.4.2025, DJEN 11.4.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 13/02/2026 a 25/02/2026 - Relator: Des. Lirton Nogueira, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por PEDRO KYAN SOARES DA SILVA, menor representado por sua genitora CAMILA SOARES MATOS, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, ajuizada em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, ratificando a liminar, determinando a autorização e o custeio da internação do autor dentro da área geográfica abrangida pelo plano contratado. Indeferiu,  os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais. Reconheceu a sucumbência mínima da parte ré, deixando de condená-la ao pagamento das custas processuais e fixando que cada parte arcasse com os honorários de seus respectivos patronos.

Em suas razões recursais, a parte apelante sustenta, em síntese, que a sentença merece reforma, para que a parte ré seja condenada ao pagamento das despesas realizadas pelos genitores do autor (consultas, cirurgias, materiais cirúrgicos, transporte, alimentação e hospedagem) e em dano moral.Pleiteia, ainda, a fixação de multa diária pelo descumprimento da liminar e a condenação da apelada ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 20%..

Em suas contrarrazões, a parte apelada alega que não houve descumprimento da liminar, pois os exames solicitados foram autorizados e realizados dentro do prazo razoável. Sustenta que o procedimento cirúrgico foi agendado previamente, descaracterizando a urgência alegada, e que não houve comprovação da inexistência de rede credenciada apta à realização do procedimento em Teresina/PI. Defende a inexistência de ilicitude ou falha na prestação do serviço e afirma que os gastos assumidos pela parte autora decorreram de opção voluntária em realizar tratamento fora da área de cobertura do plano contratado. Por fim, pugna pela manutenção da sentença em todos os seus termos.

Foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do recurso apenas no efeito devolutivo, nos termos dos artigos 1.012, § 1º, V, do Código de Processo Civil.

Parecer ministerial pelo provimento do recurso.

É  o relatório.

Inclua-se o processo em pauta de julgamento.

VOTO

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia acerca da existência  do dever  de reembolso  por parte de  operadora de planos de saúde de despesas  realizadas para realização de  tratamento médico fora do domicílio do autor e  ainda na condenação  em danos morais e  multa diária pelo descumprimento de liminar.

In casu, a parte autora, beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, conforme comprova o documento de ID 26323905, solicitou a realização dos exames TC Angiotomografia das Artérias Coronárias, TC Angiotomografia Coronária com Diretriz pela ANS nº 03 e Angiotomografia de Aorta Torácica, bem como a realização da cirurgia de correção de coarctação da aorta. Contudo, tais procedimentos foram indeferidos pela operadora sob a alegação de descumprimento do período de carência contratual.

O magistrado de piso concedeu a liminar e julgou parcialmente a demanda  condenando a parte requerida  à realização dos exames e o procedimento cirúrgico pleiteado, indeferindo o pedido de reembolso e de dano moral.

Da análise dos autos, constata-se que a liminar foi  deferida em 12 de setembro de 2023 (ID 26323913). Citada  em 15.09. 2023, a parte requerida informou nos autos o cumprimento da liminar  em 25 de setembro, juntando aos autos as guias de autorização dos exames guias ID  26323987  e ID 26323986). 

A parte autora/apelante sustenta que, embora os exames tenham sido devidamente autorizados e realizados, a requerida deixou de autorizar a cirurgia indicada, o que obrigou a realização do procedimento em São Paulo.

No entanto, verifica-se dos autos que  no interregno de tempo entre  a realização dos exames e  o procedimento cirúrgico  em 11.10.2023, o autor passou por consulta médica cardiologista utilizando  o  plano de saúde, conforme declaração de ID  26324011, e em ato contínuo solicitou  em 19.10. 2023 informações  sobre consulta  com cardiologista  fora do Piauí, tendo sido respondido pela requerida que somente  se houvesse mudança de abrangência do plano.

Posteriormente em 27. 11. 2023, o procedimento cirúrgico foi realizado no  hospital das clínicas da FMUSO - Instituto do coração em  São Paulo.

Com efeito, o art. 12, § 5º, da Lei 9.656/98 estabelece como regra geral a necessidade de o beneficiário valer-se da rede credenciada à operadora de saúde para a fruição dos serviços oferecidos pelo plano de saúde. Veja-se: 

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...) 

§ 5º O fornecimento previsto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput deste artigo dar-se-á em até 10 (dez) dias após a prescrição médica, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, sendo obrigatória a comprovação de que o paciente ou seu representante legal recebeu as devidas orientações sobre o uso, a conservação e o eventual descarte do medicamento. (Redação dada pela Lei nº 14.307, de 2022)

Não por outra razão, o referido dispositivo legal, em seu inciso VI, prevê de forma excepcional a responsabilização da operadora por despesas realizadas fora da rede credenciada, restringindo eventual reembolso apenas às hipóteses em que o atendimento não possa ser prestado por prestadores credenciados, bem como às situações caracterizadas como de urgência ou emergência.

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) 

Por sua vez,   a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS estabelece em seu art. 5º, § 1º, que "na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º".

Como se vê, somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu conveniado fora.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

No caso, embora o apelante alegue que o deslocamento para o Estado de São Paulo tenha ocorrido em razão de suposta urgência, tal circunstância não se mostra devidamente comprovada nos autos. Conforme acima narrado, após a realização dos exames, o autor foi submetido a consulta com cardiologista em Teresina e, após buscou informações acerca da possibilidade de realização de consulta em São Paulo, oportunidade em que foi cientificado da impossibilidade em razão da limitação de abrangência do plano contratado. 

Tal contexto conduz à conclusão de que a realização da cirurgia em São Paulo decorreu de escolha da genitora do menor, e não de eventual descumprimento da decisão judicial pela requerida, razão pela qual resta afastado o dever da operadora de proceder ao reembolso dos valores despendidos pela parte autora com o deslocamento ao referido Estado.

Nesse desdobramento, também não há que se falar em aplicação de multa por descumprimento da liminar, uma vez que os exames pleiteados foram efetivamente autorizados e realizados. Quanto ao procedimento cirúrgico, não há nos autos elementos que permitam afirmar, de forma inequívoca, o descumprimento da decisão judicial pela requerida, sobretudo porque os documentos constantes dos fólios indicam que a escolha pela realização da cirurgia em São Paulo decorreu de decisão unilateral da genitora do menor.

Por fim, quanto ao dano moral, a sentença merece ser reformada.  

Analisando detidamente os autos, observa-se que a operadora do plano de saúde recusou o custeio do tratamento do autor em um contexto especialmente sensível, considerando que o menor, à época com apenas 5 meses e 13 dias de vida, necessitava com urgência da realização do procedimento cirúrgico, diante do risco iminente à sua vida.

Diante desse cenário de urgência e emergência, a negativa de cobertura ultrapassa o mero inadimplemento contratual. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que, embora o simples descumprimento contratual não gere, por si só, dano moral, a recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial, em contexto de urgência, caracteriza abalo moral indenizável, por intensificar a aflição e a angústia do beneficiário.

Nesse sentido, colaciona-se julgado do colendo Superior Tribunal de Justiça:  

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL . CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO PELA SEGURADORA. INVIABILIDADE. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL CARACTERIZADO. SÚMULA 83/STJ. NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.025.038/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023. ) Documento eletrônico VDA52069635 assinado eletronicamente nos termos do Art.1º §2º inciso III da Lei 11.419/2006 Signatário(a): MARIA ISABEL DINIZ GALLOTTI RODRIGUES Assinado em: 05/11/2025 18:34:01 Código de Controle do Documento: 182637a9-460a-48ea-bde1-0a44c5d0eb3a AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência . Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."( AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2 . Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quatra Turma, julgado em 29/05/2023, DJe 01/06/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO . RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. CARACTERIZAÇÃO . REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual . 2. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável diante do disposto na Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo interno não provido .(STJ - AgInt no AREsp: 2344965 PR 2023/0136989-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA . DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA . REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO . IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais . 2. Para rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, a partir da tese de que não houve recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, seria necessário o revolvimento de fatos e de provas dos autos, o que é inviável em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 20 .000, 00 (vinte mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico (Súmula nº 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2690444 AM 2024/0252860-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 11/04/2025)

Em relação ao valor da indenização, considerando a gravidade da situação, as condições econômicas das partes, a função compensatória e pedagógica da indenização, e os precedentes em casos análogos, mostra-se razoável e proporcional fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).  

Diante do exposto,  em consonância em parte com o parecer do Ministério Público Superior, VOTO PELO PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO, para condenar a apelada ao  pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 ( cinco mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; Distribuir os ônus sucumbenciais à razão de 20% para a parte autora e 80% para a parte ré, incidentes sobre o valor da condenação.

Mantém-se as demais disposições da sentença.  

Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

      Relator