AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0757062-08.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, LUCAS ALVES VILAR, EDIVAN SAMPAIO RIBEIRO
AGRAVADO: A. G. B. M., JOEL PESSOA MELO
Advogado(s) do reclamado: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL
RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.         O recurso. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deferiu parcialmente tutela recursal em agravo de instrumento, determinando o custeio integral de terapias multidisciplinares a menor diagnosticada com transtorno do espectro autista.

2.         Fato relevante. Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e dislexia do desenvolvimento, com prescrição médica de terapias de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração neurossensorial, psicopedagogia e psicomotricidade.

3.         Decisão agravada. Deferimento da tutela recursal para determinar o custeio integral das terapias prescritas, com observância do vínculo terapêutico preexistente, em clínica não credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.         Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura integral das terapias multidisciplinares prescritas a menor com transtorno do espectro autista, inclusive psicopedagogia, com manutenção do vínculo terapêutico em clínica não credenciada; e (ii) saber se há obrigatoriedade de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente natural.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.         A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS e a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos, desde que relacionados à enfermidade coberta, inclusive nos casos de transtorno do espectro autista.

4.         A manutenção do vínculo terapêutico preexistente mostra-se necessária em tratamentos infantis multidisciplinares, sobretudo diante do risco de prejuízo à evolução clínica do menor.

5.         A realização do tratamento em clínica não credenciada é admissível em situações excepcionais, quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de alternativa adequada na rede credenciada.

6.         O acompanhamento terapêutico em ambiente natural não possui natureza médico-hospitalar e extrapola o escopo assistencial do contrato de plano de saúde, inexistindo obrigação legal de custeio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.         Agravo interno conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor com transtorno do espectro autista, com manutenção do vínculo terapêutico preexistente, ainda que em clínica não credenciada, quando demonstrada a necessidade clínica. 2. Não há obrigatoriedade de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente natural, por extrapolar o escopo assistencial do contrato de plano de saúde.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível de 13/02/2026 a 25/02/2026 - Relator: Des. Dioclécio Sousa, acordam os componentes do(a) 1ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de um Agravo Interno interposto pela Humana Assistência Médica Ltda. (Humana Saúde Nordeste Ltda.) contra uma decisão monocrática proferida nestes autos do Agravo de Instrumento interposto por A. G. B. M. (menor com Transtorno do Espectro Autista - TEA), representada por seu genitor, Joel Pessoa Melo, contra decisão liminar indeferitória proferida pela Juíza de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (proc. nº 0816737-64.2025.8.18.0140).

Na decisão agravada, foi deferido parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal da parte ora Agravada para determinar à Agravante o custeio integral das seguintes terapias: fonoaudiologia - 2 horas semana, psicologia - 2 horas semana, terapia ocupacional com integração neurossensorial - 2 horas semana, psicopedagogia - 2 horas semana, psicomotricidade - 2 horas semana, observando o vínculo terapêutico preexistente.

Nas suas razões recursais, a Agravante pugna pela exclusão da psicopedagogia, alegando natureza educacional fora do escopo médico, além de defender a restrição à rede credenciada por possuir capacidade técnica. Subsidiariamente, pleiteia que eventual reembolso seja limitado aos valores de tabela da operadora, devendo a usuária arcar com o excedente financeiro.

A parte Agravada apresentou as suas contrarrazões recursais, pugnando, em síntese, pelo desprovimento do Agravo Interno. 

É o relatório. 

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

Juízo de admissibilidade positivo, conheço do Agravo Interno interposto, por atender a todos os requisitos estatuídos no art. 1.021 do CPC.

Passo, então, à análise do mérito do recurso.

II – DO MÉRITO

De início, convém delimitar que a demanda recursal consiste em determinar se foram preenchidos os requisitos necessários para o deferimento da antecipação de tutela recursal da decisão liminar proferida ao Agravo de Instrumento.

Na referida decisão, deferiu-se o pedido de tutela antecipada requerido para determina à operadora de plano de saúde, ora Agravante, o custeio integral das seguintes terapias: fonoaudiologia - 2 horas semana, psicologia - 2 horas semana, terapia ocupacional com integração neurosensorial - 2 horas semana, psicopedagogia - 2 horas semana, psicomotricidade - 2 horas semana, observando o vínculo terapêutico preexistente.

Com isso, a operadora argumenta que a decisão deve ser reformada, atacando principalmente a obrigatoriedade do custeio das sessões de psicopedagogia. A agravante sustenta que a psicopedagogia possui natureza eminentemente pedagógica e educacional, fugindo do escopo médico-hospitalar do contrato e da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), além de ser realizada fora do ambiente clínico. Para fundamentar sua tese, a defesa cita jurisprudência, incluindo decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afastam a obrigatoriedade de cobertura para acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar por profissionais de ensino, salvo previsão contratual expressa.

Feitas essas considerações, consigne-se que a Lei Federal nº 14.454/2022 autoriza cobertura de tratamentos não listados pela ANS, desde que haja comprovação científica (como a terapia ABA), sendo rol apenas exemplificativo conforme entendimento jurisprudencial do STJ e Tribunais Estaduais que reconhecem a obrigatoriedade de manter o vínculo terapêutico, exemplo do REsp 1.876.630/SP, veja-se:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017)é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido (REsp 1876630/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021, sem grifo no original).”

Com efeito, no que pertine à realização do tratamento em clínica não credenciada, tem-se embora a existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, o fato de o estabelecimento não credenciado, mas no qual as terapias já vinham sendo realizadas, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor, conforme já decidido pelos Tribunais de Justiça pátrios.

Nesse contexto, no que se refere à cobertura do plano de saúde no caso de mudança de prestador, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que essa cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados.

Assim, o tratamento de saúde necessário deve ser oferecido, ao menos inicialmente, na rede credenciada da operadora do plano de saúde, a qual deve indicar as clínicas que reúnam as condições de fornecer o tratamento na forma prescrita no laudo médico.

Dito isso, na hipótese de a operadora do plano de saúde não dispor dos profissionais especializados ou não poder oferecer as condições necessárias, admite-se a possibilidade de que o tratamento seja realizado em clínica não credenciada que deverá custear integralmente o tratamento, situação essa já devida no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos o seguinte precedente:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349).” Grifos nossos.

De fato, com fulcro na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, há a garantia de atendimento do beneficiário do plano em rede não credenciada se caracterizada a excepcionalidade de cobertura do tratamento, consubstanciada, a exemplo, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credencial no local e urgência ou emergência do procedimento.

No caso dos autos, nota-se que a parte autora tem diagnóstico de -transtorno do espectro autista (tea) - cid10: f84.0, cid11: 6a02.0; transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (tdah) - cid10: f90.0; dislexia do desenvolvimento-cid10: r48.0; sendo que foi prescrita a realização de terapias: fonoaudiologia - 2 horas semana, psicologia - 2 horas semana, terapia ocupacional com integração neurosensorial  - 2 horas semana, psicopedagogia - 2 horas semana, psicomotricidade - 2 horas semana, acompanhante terapêutico (at) - em ambiente natural - com profissional supervisionado e treinado pela equipe terapêutica - 20 horas semanais; com sessões regulares periódicas com a equipe escolar, além das destinadas a orientação parental com profissionais devidamente capacitados para o tratamento.

Sobre o quadro clínico da parte agravada, possui a idade aproximada de 8 (oito) anos e vinha realizando acompanhamento terapêutico com a clínica comunicar desde 2023, conforme informação do relatório constante no id. nº 26119751, com sessões com duração de 30 (trinta) minutos, enquanto a prescrição médica 2 (duas) horas semanais por cada terapia.

Observada a existência de prévio vínculo terapêutico da parte autora com a clínica que já realiza o custeio desde 2023, razão pela qual não pode interromper o vínculo terapêutico preexistente, bem como há a necessidade de readequação as sessões terapêuticas nos moldes prescritos pelo médico responsável, ao menos parcialmente.

Assim sendo, segue os seguintes precedentes jurisprudenciais à similitude, em que determinam a manutenção do vínculo terapêutico as custas do plano de saúde mesmo que em clínica descredenciada, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FONOAUDIOLÓGICO, DE TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOMOTRICIDADE. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA QUE PRESTAVA ATENDIMENTO. – NOVAS CLÍNICAS INDICADAS PELA RÉ COM DIFICULDADE DE AGENDAMENTO. DÚVIDAS QUANTO À CAPACITAÇÃO TÉCNICA. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. AUTORIZAÇÃO PARA PERMANÊNCIA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA. – URGÊNCIA QUE DECORRE DA NATUREZA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO. – CUSTEIO OU REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR A TABELA DE VALORES PAGOS PARA A REDE CREDENCIADA. ATENÇÃO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL. – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 0098953-75.2023 .8.16.0000 Pinhais, Relator.: substituto rafael vieira de vasconcellos pedroso, Data de Julgamento: 13/04/2024, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/04/2024).”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. LIMINAR INDEFERIDA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO COM OS MESMOS PROFISSIONAIS HÁ MAIS DE 4 ANOS. DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA PELO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. ALTERAÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ CAUSAR PREJUÍZO À EVOLUÇÃO CLÍNICA DA AGRAVANTE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA INFANTE JUNTO À EQUIPE QUE JÁ A ATENDE JUSTIFICADA. PRINCÍPIO DO MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. CUSTEIO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE JUNTO À SUA REDE CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PRECEDENTES DESTA CORTE. FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERIGO NA DEMORA PRESENTES. REFORMA DA DECISÃO DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08048482820248200000, Relator.: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 24/09/2024, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 25/09/2024).”

A toda sorte, o entendimento é firme no sentido de que seja reformada a decisão agravada, respeitando o vínculo terapêutico estabelecido, a fim de evitar quaisquer alterações que possa acarretar a piora do quadro clínico do Agravado, que por sinal se mostra muito sensível, de modo que o tratamento continue da forma que fora prescrita pelo médico, ampliando a carga horária das sessões, com o custeio integral.

Todavia, no tocante ao acompanhamento terapêutico em ambiente natural, cuja cobertura não foi atendida pela Agravada e nem deferida pelo Juízo de origem, entendo, a princípio, que a prestação deste serviço se relaciona mais à necessidade de suporte do paciente em suas atividades cotidianas do que propriamente ao tratamento médico de seu diagnóstico.

Trata-se, pois, de atividade que foge à atuação do plano de saúde e sem correlação com o contrato firmado entre as partes, de modo que não há como atribuir à Agravada a responsabilidade pelo seu custeio.

Neste mesmo sentido, colaciono os seguintes julgados:

“TUTELA PROVISÓRIA. Plano de saúde. Pretensão de cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora autismo. Assistente terapêutico no ambiente natural do paciente. Impossibilidade. Pedido distinto do já realizado em ação anterior em fase de cumprimento de sentença, em que se havia determinado a cobertura para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA. Impossibilidade de antecipação da tutela para cobertura do assistente terapêutico. Inexistência de obrigação de custeio de serviços dissociados de ambientes clínicos. Assistente terapêutico no ambiente residencial ou escolar que extrapola o conceito de cuidado médico. Recurso não provido (TJ-SP - AI: 22339585620238260000 São Carlos, Relator: Francisco Loureiro, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2023).”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TCPLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA). TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1. Paciente com cinco anos de idade portador de transtorno do espectro autista que necessita lhe sejam fornecidos tratamentos de Terapia Ocupacional, Acompanhamento Psicológico no Ambiente Natural, Fonoaudiologia e Fisioterapia neuromotora, tudo em clínica credenciada próxima a sua residência, ou reembolso integral dos valores despendidos com o custeio particular dos tratamentos. 2. Operadora do plano de saúde que interpôs o presente recurso contra a decisão que determinou a autorização de acompanhamento psicológico no ambiente natural e que os tratamentos devem ser prestados em clínica próxima à residência do autor. 3. Em se tratando de pessoa portadora de Transtorno de Espectro Autista, que necessita de tratamento terapêutico quase que diário, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível. 4. Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória conforme disposto no Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, sendo certo que a Lei nº 9.656/1998 não prevê a obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei. 5. Conhecimento e parcial provimento do recurso para afastar a determinação de que a agravante autorize e custeie o tratamento com assistente terapêutico em ambiente natural (TJ-RJ - AI: 00467176520238190000 202300264745, Relator: Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA, Data de Julgamento: 18/10/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 19/10/2023).”

Dessa forma, deve-se excluir a cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente natural, não havendo obrigatoriedade de custeio, pela Agravada, de serviço que extrapola o escopo assistencial do contrato firmado.

A toda sorte, considerando o caráter cumulativo dos requisitos ao deferimento do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, entende-se pela manutenção da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela recursal.

III – DO DISPOSITIVO.

Ante o exposto, CONHEÇO do AGRAVO INTERNO, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, MANTENDO A DECISÃO AGRAVADA, em todos os seus termos.  

É o VOTO.

Teresina – PI, data da assinatura eletrônica.