DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EQUIPE OU ESTRUTURA COMPATÍVEL. NEGATIVA INTEGRAL DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Teresina) contra sentença que determinou o reembolso, limitado à tabela contratual, de despesas médicas decorrentes de cirurgia oncológica de urgência realizada fora da rede credenciada, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A operadora recusou integralmente o reembolso sob alegação de ausência de urgência e de opção unilateral do paciente por hospital fora da rede. II. Questão em discussão: A controvérsia consiste em (i) verificar a legalidade da negativa de reembolso diante da urgência médica e da ausência de prestador habilitado na rede credenciada, e (ii) avaliar se a negativa integral de cobertura configura violação à boa-fé contratual e enseja dano moral indenizável. III. Razões de decidir: O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Comprovada a urgência do procedimento oncológico e a inexistência de prestadores aptos na rede conveniada, impõe-se o reembolso, ainda que limitado à tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A negativa integral de cobertura, mesmo em contexto de urgência e gravidade, configura conduta abusiva, violando os deveres de boa-fé e de proteção à saúde do consumidor. A reparação por danos morais é devida, considerando o sofrimento e a angústia enfrentados pelo paciente em estado de vulnerabilidade extrema. IV. Dispositivo e tese: Recurso de apelação desprovido. Mantida a condenação ao reembolso nos limites contratuais e à indenização por danos morais. Tese fixada: "1. É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada urgência e ausência de prestador habilitado na rede. 2. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência e gravidade, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável." (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0803162-28.2021.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0803162-28.2021.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, ARYPSON SILVA LEITE

APELADO: HELIELTON TEIXEIRA CARVALHO E SILVA, THAIS ROCHA CAVALCANTE FEITOSA, L. C. C.

Advogado(s) do reclamado: EMANUELA VITORIA DE AQUINO FERREIRA

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EQUIPE OU ESTRUTURA COMPATÍVEL. NEGATIVA INTEGRAL DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Unimed Teresina) contra sentença que determinou o reembolso, limitado à tabela contratual, de despesas médicas decorrentes de cirurgia oncológica de urgência realizada fora da rede credenciada, bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A operadora recusou integralmente o reembolso sob alegação de ausência de urgência e de opção unilateral do paciente por hospital fora da rede.

II. Questão em discussão: A controvérsia consiste em (i) verificar a legalidade da negativa de reembolso diante da urgência médica e da ausência de prestador habilitado na rede credenciada, e (ii) avaliar se a negativa integral de cobertura configura violação à boa-fé contratual e enseja dano moral indenizável.

III. Razões de decidir: O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Comprovada a urgência do procedimento oncológico e a inexistência de prestadores aptos na rede conveniada, impõe-se o reembolso, ainda que limitado à tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A negativa integral de cobertura, mesmo em contexto de urgência e gravidade, configura conduta abusiva, violando os deveres de boa-fé e de proteção à saúde do consumidor. A reparação por danos morais é devida, considerando o sofrimento e a angústia enfrentados pelo paciente em estado de vulnerabilidade extrema.

IV. Dispositivo e tese: Recurso de apelação desprovido. Mantida a condenação ao reembolso nos limites contratuais e à indenização por danos morais.
Tese fixada: "1. É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada urgência e ausência de prestador habilitado na rede. 2. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de urgência e gravidade, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral indenizável."

RELATÓRIO

  

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED TERESINA – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação de obrigação de pagar cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Helielton Teixeira Carvalho e Silva, posteriormente sucedido por seu espólio, em razão de seu falecimento no curso do processo.

Consta dos autos que o autor foi diagnosticado, em novembro de 2019, com rabdomiossarcoma embrionário de próstata, neoplasia rara, altamente agressiva e de rápida evolução. Diante do quadro clínico, o médico assistente indicou a realização de prostatectomia radical robótica, procedimento considerado o mais adequado ao caso, especialmente em razão da necessidade de posterior submissão a quimioterapia e radioterapia, bem como pela menor invasividade e menor risco de complicações.

Em razão da inexistência de estrutura técnica compatível na rede credenciada da operadora em Teresina, o procedimento foi realizado no Hospital 9 de Julho, em São Paulo, em 01/12/2019, tendo o paciente arcado com as despesas hospitalares, honorários médicos e exames complementares, além de gastos com deslocamento.

Após a cirurgia, o beneficiário solicitou à operadora o reembolso das despesas, o que foi integralmente negado sob o argumento de que o hospital escolhido possuía tabela própria de alto custo e que o procedimento fora realizado fora da rede credenciada, sem enquadramento em situação de urgência ou emergência.

Em razão disso, foi ajuizada a presente ação, com pedido de reembolso dos valores despendidos e de indenização por danos morais. No curso do processo, foi comunicado o falecimento do autor, sendo regularmente habilitado o espólio, representado por seus herdeiros, que passou a ocupar o polo ativo da demanda.

Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao reembolso das despesas hospitalares, honorários médicos e exames, limitados à sua tabela de referência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, acrescida de correção monetária e juros. O pedido de reembolso das passagens aéreas foi julgado improcedente, e a ré foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

Inconformada, a UNIMED TERESINA interpôs apelação, sustentando, em síntese, que a cirurgia não se enquadrava como situação de urgência ou emergência, que a escolha por hospital e equipe médica fora da rede credenciada foi unilateral do paciente, que não houve negativa de cobertura, mas apenas observância dos limites contratuais e regulamentares, e que, por isso, não há falar em dever de reembolso nem em dano moral indenizável. Requer a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de indenização.

Foram apresentadas contrarrazões pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório. 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

 

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos para a sua admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

 2 PRELIMINARES

Não há preliminares a serem apreciadas.

3 MÉRITO

A controvérsia em exame gira em torno da possibilidade de reembolso, ainda que limitado à tabela contratual, das despesas médicas realizadas por beneficiário de plano de saúde em hospital não credenciado, diante da urgência do tratamento oncológico e da ausência de prestador habilitado na rede conveniada, bem como da configuração de danos morais pela negativa de cobertura em contexto de extrema gravidade.

Inicialmente, é importante destacar que a relação jurídica estabelecida entre o paciente e a operadora de plano de saúde caracteriza típica relação de consumo, estando plenamente sujeita às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

No caso em análise, trata-se de contrato firmado com cooperativa médica privada, sem regime de autogestão, o que atrai a incidência da legislação consumerista. A operadora figura como fornecedora de serviço, enquanto o paciente (e, posteriormente, seu espólio) figura como consumidor final, destinatário da prestação contratada.

Assim, a análise dos fatos deve observar os princípios orientadores do CDC, entre eles a vulnerabilidade do consumidor, o princípio da boa-fé objetiva, o dever de informação clara e adequada, bem como o dever de proteção à saúde e à dignidade do ser humano.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se a situação enfrentada pelo paciente se enquadra na hipótese excepcional de reembolso prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que determina:

“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Consta dos autos que o paciente foi diagnosticado com rabdomiossarcoma embrionário de próstata, um tipo de câncer raro, extremamente agressivo e de rápida progressão. Laudos médicos demonstram que o tumor duplicou de tamanho em menos de um mês. Essa condição, por si só, impõe a necessidade de tratamento imediato e especializado, em ambiente hospitalar dotado de tecnologia específica.

O médico responsável indicou expressamente a realização de prostatectomia radical robótica, técnica cirúrgica menos invasiva, com maior precisão e menores riscos de complicações, especialmente importante em pacientes que seriam submetidos a posterior quimioterapia e radioterapia.

Ficou igualmente demonstrado que a rede credenciada da Unimed Teresina não dispunha de hospital ou equipe técnica habilitada a realizar esse tipo específico de cirurgia robótica, o que obrigou o paciente a procurar, com urgência, tratamento fora do Estado, optando por hospital com estrutura compatível, no caso, o Hospital 9 de Julho, em São Paulo.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em situações excepcionais, como urgência comprovada e inexistência de prestador habilitado na rede, é legítimo o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, ainda que limitado à tabela contratual.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

No caso concreto, há farta documentação técnica apontando para o caráter urgente da intervenção, a inexistência de estrutura compatível na rede da operadora e a absoluta pertinência do procedimento indicado.

Portanto, é inequívoca a configuração dos requisitos legais para o reembolso parcial das despesas, nos limites da tabela contratual, como reconhecido na sentença.

A apelante alega que não houve negativa de cobertura, mas apenas recusa ao reembolso integral, conforme os limites contratuais. Contudo, a documentação comprova que a operadora negou completamente o reembolso, inclusive nos parâmetros mínimos exigidos pela legislação, não oferecendo qualquer proposta de cobertura, mesmo diante da urgência atestada e da inexistência de rede compatível.

Tal postura revela, claramente, abuso de direito e descumprimento contratual, contrariando os princípios da boa-fé e da função social do contrato. A negativa de cobertura, em casos dessa natureza, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a dignidade do consumidor e comprometendo seu direito fundamental à saúde.

Vale lembrar que, nos termos do CDC, a responsabilidade do fornecedor é objetiva, e a recusa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço, nos moldes do art. 14 da Lei 8.078/90.

A jurisprudência tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura em tratamento oncológico de urgência configura dano moral indenizável, por implicar sofrimento, angústia, insegurança e abalo psicológico em momento de extrema vulnerabilidade do paciente e de seus familiares.

O valor fixado a título de danos morais (R$ 8.000,00) se mostra razoável, proporcional às circunstâncias do caso e adequado à função pedagógica e reparatória da indenização, não comportando redução.

A sentença respeitou os limites contratuais, ao determinar o reembolso apenas nos parâmetros da tabela da própria operadora, não havendo que se falar em desequilíbrio atuarial ou comprometimento do sistema mutualista. A decisão encontra respaldo na legislação e na jurisprudência dominante, harmonizando os direitos do consumidor com os deveres da operadora.

4 DISPOSITIVO 

Do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação, por preencherem os pressupostos de admissibilidade e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença de 1º grau em sua integralidade.

Majora-se os Honorários Advocatícios para o importe de 12%(doze por cento) sobre o valor da CONDENAÇÃO.

Intimem-se e Cumpra-se. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.

Teresina, data e assinatura registradas no sistema. 

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator

 

Teresina, 10/02/2026