Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA NÃO DEMONSTRADA. NEGATIVA LÍCITA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível em que se discute a obrigatoriedade de fornecimento de enoxaparina sódica (Clexane 40mg), medicamento de uso domiciliar prescrito a gestante com trombofilia, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa administrativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar. A mitigação da taxatividade do rol da ANS exige requisitos legais não comprovados no caso concreto. A negativa administrativa, fundada em previsão legal e contratual, não configura ato ilícito nem dano moral. Mantida a sucumbência, cabe a majoração dos honorários recursais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, ausentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade. A negativa legítima de cobertura não enseja indenização por dano moral. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0812640-55.2024.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - Tribunal Pleno - Data 12/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0812640-55.2024.8.18.0140

APELANTE: UERICA ALVES DOS SANTOS

Advogado(s) do reclamante: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: GISELLE SOARES PORTELA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA SÓDICA. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA NÃO DEMONSTRADA. NEGATIVA LÍCITA. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível em que se discute a obrigatoriedade de fornecimento de enoxaparina sódica (Clexane 40mg), medicamento de uso domiciliar prescrito a gestante com trombofilia, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa administrativa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir a obrigatoriedade de cobertura de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória os medicamentos de uso domiciliar.

2. A mitigação da taxatividade do rol da ANS exige requisitos legais não comprovados no caso concreto.

3. A negativa administrativa, fundada em previsão legal e contratual, não configura ato ilícito nem dano moral.

4. Mantida a sucumbência, cabe a majoração dos honorários recursais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, ausentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade.

2. A negativa legítima de cobertura não enseja indenização por dano moral.

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0812640-55.2024.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: UERICA ALVES DOS SANTOS 
Advogado do(a) APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELADO: GISELLE SOARES PORTELA - PI22272-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Em exame Apelação Cível intentada, a fim de reformar a sentença pela qual fora julgada a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais c/c pedido de tutela de urgência específica, aqui versada, proposta por UERICA ALVES DOS SANTOS movida contra UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante.

Foi deferido pedido de tutela de urgência em id. 25909954.

A sentença (ID.25910623) consiste, resumidamente, em julgar improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida e condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade restou suspensa em razão da gratuidade da justiça.

Em suas razões recursais (ID.26044924), a apelante sustenta, em síntese a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova. Afirma a abusividade da negativa do plano de saúde. Alega a inaplicabilidade da taxatividade do rol da ANS. Pede provimento ao recurso.

Contrarrazões foram apresentadas (ID.27370051) pela UNIMED TERESINA, pugnando, em síntese, pelo improvimento do recurso, defendendo a manutenção integral da sentença.

Participação do Ministério Público desnecessária diante da recomendação contida no Ofício Circular nº 174/2021.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto. Defiro benefícios de justiça gratuita a parte apelante.

 

VOTO

 

Senhores julgadores, a controvérsia diz respeito, em essência, sobre obrigatoriedade de fornecimento, por plano de saúde privado, de medicamento de uso domiciliar (ENOXAPARINA SÓDICA – CLEXANE 40mg), prescrito para gestante portadora de trombofilia, bem como à existência de dano moral indenizável decorrente da negativa administrativa.

Inicialmente, pontua-se que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece de forma expressa, em seu art. 10, inciso VI, a exclusão da cobertura obrigatória para fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvadas hipóteses específicas legalmente previstas.

Nesse sentido, no que tange o rol de procedimentos da ANS, ainda que se reconheça a mitigação da taxatividade, certo é que a própria legislação impõe critérios objetivos para a excepcional ampliação da cobertura, quais sejam: comprovação de eficácia científica, inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol e recomendação por órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.

No caso em exame, nenhum desses requisitos foi demonstrado de forma técnica, limitando-se a parte apelante a alegações genéricas insuficientes para afastar o regime jurídico legalmente estabelecido para a saúde suplementar.

Ressalte-se, ademais, que a negativa administrativa, fundada em expressa previsão legal e contratual, não configura ilícito, tampouco enseja reparação por danos morais.

Assim, não há razão jurídica que autorize a reforma pretendida.

Ex positis e sendo o quanto suficiente asseverar, voto para que seja denegado provimento à apelação.

Majoro aos honorários advocatícios, com os quais deve arcar o apelante, para 15% sobre o valor atualizado da causa, consoante ao entendimento do STJ no tema 1.059.

É como voto.

 

Teresina, 11/02/2026