DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO A MENOR. MEDICAMENTO EYLEA (AFLIBERCEPTE). DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. MULTA DO ART. 1.021, §4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo em agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência deferida pelo Juízo de origem para determinar a autorização e o custeio integral de tratamento médico prescrito à filha menor da beneficiária, consistente na aplicação intravítrea do medicamento EYLEA (aflibercepte), diante de diagnóstico de membrana neovascular subretiniana, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, I, do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de inadequação às Diretrizes de Utilização, quando a doença é contratualmente coberta e há risco concreto de dano irreversível à saúde da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige a demonstração concomitante de plausibilidade jurídica das alegações e de risco de dano em favor do recorrente, requisitos que não se fazem presentes no caso concreto. 4. O perigo de dano grave e irreparável se evidencia no risco concreto de perda irreversível da visão da paciente, menor de idade, conforme laudo médico detalhado que aponta possibilidade de cegueira legal em caso de atraso ou não realização do tratamento indicado. 5. A probabilidade do direito decorre da cobertura contratual da patologia oftalmológica que acomete a menor e da prescrição médica fundamentada, firmada por profissional habilitado. 6. A negativa de custeio de tratamento indicado pelo médico assistente revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no não atendimento às Diretrizes de Utilização, especialmente diante da imprescindibilidade do tratamento e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 7. A interpretação das cláusulas contratuais e das normas da Lei nº 9.656/98 deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, sendo vedada restrição indevida que esvazie a finalidade do contrato de assistência à saúde. 8. A interposição de agravo interno manifestamente infundado, sem apresentação de argumentos capazes de infirmar a decisão monocrática, autoriza a aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito quando a doença é contratualmente coberta e demonstrada a imprescindibilidade da terapia para evitar dano grave ou irreversível à saúde do beneficiário. 2. A ausência de previsão do medicamento no rol da ANS ou o não enquadramento estrito nas Diretrizes de Utilização não afastam o dever de custeio, diante de prescrição médica idônea e risco concreto à integridade física do paciente. 3. Inexistentes os requisitos do fumus boni juris e do periculum in mora em favor da operadora de plano de saúde, deve ser mantida a decisão que indefere efeito suspensivo ao agravo de instrumento. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758251-21.2025.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0758251-21.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: LUZIVANE BEZERRA SOUSA

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL DE CAMPOS MIRANDA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO A MENOR. MEDICAMENTO EYLEA (AFLIBERCEPTE). DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA VISÃO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. MULTA DO ART. 1.021, §4º, DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que indeferiu pedido de efeito suspensivo em agravo de instrumento, mantendo tutela de urgência deferida pelo Juízo de origem para determinar a autorização e o custeio integral de tratamento médico prescrito à filha menor da beneficiária, consistente na aplicação intravítrea do medicamento EYLEA (aflibercepte), diante de diagnóstico de membrana neovascular subretiniana, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, nos termos do art. 1.019, I, do CPC; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou de inadequação às Diretrizes de Utilização, quando a doença é contratualmente coberta e há risco concreto de dano irreversível à saúde da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento exige a demonstração concomitante de plausibilidade jurídica das alegações e de risco de dano em favor do recorrente, requisitos que não se fazem presentes no caso concreto.

4. O perigo de dano grave e irreparável se evidencia no risco concreto de perda irreversível da visão da paciente, menor de idade, conforme laudo médico detalhado que aponta possibilidade de cegueira legal em caso de atraso ou não realização do tratamento indicado.

5. A probabilidade do direito decorre da cobertura contratual da patologia oftalmológica que acomete a menor e da prescrição médica fundamentada, firmada por profissional habilitado.

6. A negativa de custeio de tratamento indicado pelo médico assistente revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS ou no não atendimento às Diretrizes de Utilização, especialmente diante da imprescindibilidade do tratamento e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

7. A interpretação das cláusulas contratuais e das normas da Lei nº 9.656/98 deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, sendo vedada restrição indevida que esvazie a finalidade do contrato de assistência à saúde.

8. A interposição de agravo interno manifestamente infundado, sem apresentação de argumentos capazes de infirmar a decisão monocrática, autoriza a aplicação da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito quando a doença é contratualmente coberta e demonstrada a imprescindibilidade da terapia para evitar dano grave ou irreversível à saúde do beneficiário.

2. A ausência de previsão do medicamento no rol da ANS ou o não enquadramento estrito nas Diretrizes de Utilização não afastam o dever de custeio, diante de prescrição médica idônea e risco concreto à integridade física do paciente.

3. Inexistentes os requisitos do fumus boni juris e do periculum in mora em favor da operadora de plano de saúde, deve ser mantida a decisão que indefere efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) -0758251-21.2025.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: LUZIVANE BEZERRA SOUSA
Advogado do(a) AGRAVADO: RAFAEL DE CAMPOS MIRANDA - PI10249-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Cuida-se de agravo interno interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão monocrática que, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0758251-21.2025.8.18.0000, indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao recurso manejado em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina, a qual deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora agravante autorizasse e custeasse integralmente o tratamento médico prescrito à filha menor da agravada, consistente, em especial, na aplicação intravítrea do medicamento EYLEA (aflibercepte), sob pena de multa diária.

Na decisão monocrática agravada(ID.25991994), entendeu o Relator que estavam presentes, de forma clara, os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade do direito, evidenciada pela cobertura contratual da doença e pela prescrição médica fundamentada, e o perigo de dano, consubstanciado no risco concreto de perda irreversível da visão da paciente, menor de idade, diagnosticada com membrana neovascular subretiniana (CID H35.0).

Inconformada, a operadora de plano de saúde sustenta(ID.26513702), em síntese, que a decisão monocrática deve ser reformada, ao argumento de que o medicamento prescrito não se encontra contemplado no rol da ANS ou não atende às Diretrizes de Utilização – DUT, afirmando que sua negativa de cobertura estaria amparada na Lei nº 9.656/98 e no contrato firmado entre as partes. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, ao final, o provimento do agravo interno.

A parte agravada apresentou contrarrazões(ID.26575536), pugnando pela manutenção integral da decisão monocrática, destacando a gravidade do quadro clínico da menor, o risco de cegueira irreversível em caso de atraso no tratamento e a abusividade da negativa de cobertura fundada exclusivamente em critérios administrativos da ANS.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.     

 

VOTO

 

 

Senhores julgadores, razão não assiste à agravante.

A decisão monocrática combatida analisou de forma adequada e suficiente o pedido de efeito suspensivo, à luz do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, concluindo, com acerto, pela ausência dos requisitos autorizadores da medida extrema pretendida. Com efeito, a concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento exige a demonstração concomitante do fumus boni juris e do periculum in mora em favor do recorrente, o que não se verifica na hipótese.

A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento médico prescrito à beneficiária, menor de idade, acometida por patologia oftalmológica grave, com risco concreto e imediato de perda irreversível da visão. Conforme bem destacado na decisão agravada, os autos estão instruídos com laudo médico detalhado, subscrito por profissional habilitado, no qual se afirma expressamente que o atraso ou a não realização do tratamento com EYLEA pode acarretar baixa acuidade visual permanente, escotoma central e até cegueira legal, circunstância que evidencia, de modo inequívoco, o perigo de dano grave e irreparável.

No que se refere à probabilidade do direito, também não prosperam as alegações da agravante. É incontroverso que a doença que acomete a menor encontra-se abrangida pela cobertura contratual. Nessa perspectiva, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é firme no sentido de que, havendo cobertura da patologia, mostra-se abusiva a negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que o procedimento ou medicamento não conste expressamente do rol da ANS ou não se enquadre, a rigor, nas diretrizes administrativas de utilização.

Embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, o próprio entendimento firmado pelo STJ admite exceções, especialmente quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol e a recomendação fundamentada do médico que acompanha o paciente. Exatamente essa é a situação dos autos, nos quais a indicação médica se mostra clara, específica e amparada em critérios técnicos, voltados à preservação da visão de paciente menor, em fase peculiar de desenvolvimento.

Não procede, ademais, a tese de que a operadora teria agido em estrito cumprimento da Lei nº 9.656/98 ou do contrato. A interpretação das cláusulas contratuais e das normas regulatórias não pode se dar de forma isolada e dissociada dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, sobretudo em se tratando de direito fundamental à saúde. A negativa baseada exclusivamente em diretrizes administrativas, quando confrontada com prescrição médica idônea e risco concreto à integridade física do beneficiário, configura restrição indevida do objeto contratual, incidindo a vedação prevista no art. 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

As contrarrazões apresentadas pela agravada, por sua vez, reforçam o acerto da decisão monocrática, ao destacar que a recusa da operadora, se mantida, equivaleria, na prática, à negativa de tratamento da própria doença, esvaziando a finalidade do contrato de assistência à saúde e expondo a menor a dano irreversível. Não se verifica, portanto, qualquer elemento novo ou argumento capaz de infirmar os fundamentos adotados pelo Relator.

Assim, ausente a plausibilidade jurídica das alegações da agravante e, ao revés, evidenciada a urgência e a necessidade do tratamento prescrito, deve ser mantida, em todos os seus termos, a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Nessas circunstâncias, em caso de votação unânime, impõe-se a aplicação do disposto no art. 1.021, §4º, do CPC, motivo pelo qual condeno a parte agravante ao pagamento de multa correspondente a 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, a ser revertida em favor da parte agravada.

Diante do exposto, nego provimento ao agravo interno, mantendo incólume a decisão monocrática que denegou o pedido de efeito suspensivo, por seus próprios e jurídicos fundamentos, e condeno a parte agravante ao pagamento da multa de 1% (um por cento) prevista no art. 1.021, §4º, do CPC.

É como voto.

 

 

Teresina, 13/02/2026