Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM MEDICAMENTO OFF-LABEL. REDE NÃO CREDENCIADA. MEDIDAS COERCITIVAS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento, com Agravo Interno, interpostos por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por paciente diagnosticado com glioblastoma multiforme, determinou o fornecimento do medicamento Bevacizumabe, conforme prescrição médica, fixando multa diária por descumprimento, bem como bloqueio de valores para custeio do tratamento. A agravante alegou ausência de obrigação contratual e legal, uso off-label do fármaco, atendimento fora da rede credenciada, desproporcionalidade das medidas coercitivas e ausência de perícia médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito em regime off-label por plano de saúde; (ii) estabelecer se o atendimento fora da rede credenciada é admissível diante da urgência e da ausência de alternativa eficaz; (iii) verificar a adequação e proporcionalidade das medidas coercitivas determinadas (multa e bloqueio de valores). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 admitem a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que haja prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e respaldo na medicina baseada em evidências, o que se verificou no caso concreto. 4. A recusa da operadora à cobertura do medicamento Bevacizumabe, ainda que para uso off-label, revela-se abusiva diante da gravidade da doença, da ausência de alternativas terapêuticas eficazes e da comprovação da necessidade médica urgente. 5. A indicação médica para uso off-label, quando respaldada por evidência científica e urgência clínica, prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas, sobretudo em se tratando de tratamento oncológico e com registro do medicamento na ANVISA. 6. É legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada quando não há disponibilidade tempestiva e eficaz na rede própria da operadora, sendo obrigação da empresa o custeio integral, sob pena de desassistência injustificável. 7. As medidas coercitivas impostas (multa e bloqueio de valores) encontram respaldo no poder geral de efetivação do juiz, sendo proporcionais e necessárias diante do reiterado descumprimento da obrigação pela operadora, cujo comportamento evidencia resistência indevida à ordem judicial. 8. A alegação de entraves administrativos não exime o cumprimento de decisão judicial que visa proteger direito fundamental à saúde e à vida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Agravo Interno conhecido e desprovido. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito em regime off-label é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, ausência de alternativas eficazes e registro do fármaco na ANVISA. 2. A urgência do quadro clínico e a ausência de alternativa eficaz na rede credenciada legitimam a realização do tratamento fora da rede, impondo à operadora o dever de custeio integral. 3. Medidas coercitivas como multa e bloqueio de valores são legítimas e proporcionais quando destinadas a assegurar o cumprimento da tutela de urgência e a efetividade do direito à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 297, 536 e 139, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10 e art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJPI, ApCív 0845228-52.2023.8.18.0140, Rel. Des. Agrimar Rodrigues de Araújo, j. 09.06.2025, DJe 12.06.2025. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0762051-57.2025.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 27/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0762051-57.2025.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: VALTER ALENCAR NETO
Advogado do(a) AGRAVADO: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO - PI9913-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM MEDICAMENTO OFF-LABEL. REDE NÃO CREDENCIADA. MEDIDAS COERCITIVAS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento, com Agravo Interno, interpostos por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por paciente diagnosticado com glioblastoma multiforme, determinou o fornecimento do medicamento Bevacizumabe, conforme prescrição médica, fixando multa diária por descumprimento, bem como bloqueio de valores para custeio do tratamento. A agravante alegou ausência de obrigação contratual e legal, uso off-label do fármaco, atendimento fora da rede credenciada, desproporcionalidade das medidas coercitivas e ausência de perícia médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito em regime off-label por plano de saúde; (ii) estabelecer se o atendimento fora da rede credenciada é admissível diante da urgência e da ausência de alternativa eficaz; (iii) verificar a adequação e proporcionalidade das medidas coercitivas determinadas (multa e bloqueio de valores).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 admitem a cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que haja prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e respaldo na medicina baseada em evidências, o que se verificou no caso concreto.

4. A recusa da operadora à cobertura do medicamento Bevacizumabe, ainda que para uso off-label, revela-se abusiva diante da gravidade da doença, da ausência de alternativas terapêuticas eficazes e da comprovação da necessidade médica urgente.

5. A indicação médica para uso off-label, quando respaldada por evidência científica e urgência clínica, prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas, sobretudo em se tratando de tratamento oncológico e com registro do medicamento na ANVISA.

6. É legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada quando não há disponibilidade tempestiva e eficaz na rede própria da operadora, sendo obrigação da empresa o custeio integral, sob pena de desassistência injustificável.

7. As medidas coercitivas impostas (multa e bloqueio de valores) encontram respaldo no poder geral de efetivação do juiz, sendo proporcionais e necessárias diante do reiterado descumprimento da obrigação pela operadora, cujo comportamento evidencia resistência indevida à ordem judicial.

8. A alegação de entraves administrativos não exime o cumprimento de decisão judicial que visa proteger direito fundamental à saúde e à vida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo Interno conhecido e desprovido. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito em regime off-label é abusiva quando há prescrição médica fundamentada, ausência de alternativas eficazes e registro do fármaco na ANVISA.

2. A urgência do quadro clínico e a ausência de alternativa eficaz na rede credenciada legitimam a realização do tratamento fora da rede, impondo à operadora o dever de custeio integral.

3. Medidas coercitivas como multa e bloqueio de valores são legítimas e proporcionais quando destinadas a assegurar o cumprimento da tutela de urgência e a efetividade do direito à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 297, 536 e 139, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10 e art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; TJPI, ApCív 0845228-52.2023.8.18.0140, Rel. Des. Agrimar Rodrigues de Araújo, j. 09.06.2025, DJe 12.06.2025. 

ACÓRDÃO

Vistos, relatado e discutido os autos na Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 30/01/2026 a 06/02/2026. Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER do Agravo Interno e NEGAR-LHE PROVIMENTO e CONHECER do Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO. Ademais, deixam de arbitrar honorários advocatícios recursais por não terem sido fixados pelo juízo de origem na decisão recorrida, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA., contra decisão interlocutória que, nos autos da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por VALTER ALENCAR NETO, deferiu a tutela antecipada requerida para determinar que a ré disponibilize ao autor o tratamento pretendido, nos termos da solicitação médica (Id. 80930378), sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 15 (quinze) dias-multa, que iniciar-se-á no dia seguinte ao término do prazo fixado para cumprimento da obrigação. Além disso, ante o descumprimento, foi determinado o bloqueio de R$ 82.003,80 (custeio do tratamento) e arresto de R$ 45.000,00 a título de multa.

Em suas razões recursais, sustenta o Agravante que: i) o medicamento prescrito (Bevacizumabe) não integra o rol da ANS, tampouco possui aprovação da ANVISA para o tratamento em questão (uso off-label), inexistindo, portanto, obrigação legal ou contratual para o seu fornecimento; ii) o tratamento foi solicitado fora da rede credenciada, o que contraria cláusulas contratuais e a legislação vigente; iii) houve dupla penalização indevida com a imposição de multa e bloqueio de valores para o mesmo fato, sendo desproporcional a imposição de astreintes no valor de R$ 5.000,00 por dia e o arresto de R$ 82.003,80, além de R$ 45.000,00 a título de multa; iv) não foi realizada perícia médica, imprescindível para a análise da real necessidade do tratamento; v) eventual reembolso deveria ser limitado ao valor de tabela da rede credenciada, jamais em valor integral.

Em decisão monocrática desta Relatoria, ID n° 27805033, indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo requerido.

Inconformado com a decisão monocrática, o Agravante também interpôs Agravo Interno, sustentando, em síntese que: i) o medicamento Bevacizumabe não consta no Rol da ANS nem é aprovado pela ANVISA para tratamento de glioblastoma multiforme, sendo, portanto, de uso off-label; ii) o tratamento foi solicitado fora da rede credenciada, violando cláusulas contratuais; iii) houve dupla penalização indevida pela imposição cumulativa de multa diária e bloqueio de valores; iv) não houve perícia médica para comprovar a real necessidade do tratamento; v) eventual reembolso deveria se limitar aos valores da tabela da rede credenciada.

Em contrarrazões a parte recorrida alegou que: i) a negativa de cobertura foi abusiva, uma vez que o tratamento com Bevacizumabe é reconhecido internacionalmente, está respaldado por prescrição médica e é eficaz para o caso específico; ii) a jurisprudência consolidada do STJ admite a cobertura mesmo fora do Rol da ANS, desde que haja prescrição médica e evidência científica, reconhecendo o caráter taxativo mitigado do rol; iii) a urgência e gravidade do quadro do agravado impõem a manutenção da decisão, sob pena de progressão tumoral irreversível e risco de morte; iv) a cláusula contratual que exclui o custeio em tais casos é nula por abusividade, pois fere o CDC e a boa-fé objetiva; v) o medicamento está aprovado pela ANVISA e recomendado por órgãos internacionais como a NCCN. 

VOTO

1. CONHECIMENTO

De saída, julgo que os presentes Agravo de Instrumento e Agravo interno devem ser conhecidos.

Nesse sentido, consigno que os recursos foram interpostos tempestivamente, por parte legítima, bem como é o instrumento idôneo para dirimir a questão posta em discussão pelos Agravantes nas decisões agravadas. 

Dessa forma, conheço dos recursos e passo a analisar suas razões. 

2. MERITO RECURSAL

Conforme relatado, o objeto recursal é decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por VALTER ALENCAR NETO, mediante a qual foi deferida tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento BEVACIZUMABE (avastin), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, além do bloqueio de valores suficientes ao custeio do tratamento, diante do reiterado descumprimento da ordem judicial.

Interposto o Agravo de Instrumento, este Relator conheceu do recurso, mas indeferiu o pedido de efeito suspensivo, por entender ausentes os requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC.

Irresignada, a agravante interpôs Agravo Interno, sustentando, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, o caráter supostamente experimental/off label do tratamento, a taxatividade do rol da ANS e a desproporcionalidade das medidas coercitivas impostas.

No caso sub examine, o autor é portador de neoplasia cerebral de alto grau (glioblastoma multiforme não metilado), enfermidade sabidamente agressiva, de rápida progressão e com elevado risco de óbito, circunstância amplamente comprovada por relatórios médicos circunstanciados, exames clínicos e prescrição subscrita por profissional habilitado.

Em contrapartida, sustenta a Agravante que (i) o medicamento não integra o rol da ANS, tampouco foi aprovado pela CONITEC ou ANVISA para a enfermidade em questão, tratando-se de uso off-label, que (i) o contrato exclui expressamente tratamentos não listados pela ANS ou experimentais e que (iii) o custeio em clínica não credenciada gera ônus excessivo.

Não obstante a insurgência recursal do plano de saúde, entendo que a decisão guerreada merece ser mantida. Explico:

DA NEGATIVA DE COBERTURA E DO USO OFF LABEL

O Apelante alega que a apelada teve negada a autorização do tratamento solicitado, conforme Resolução Normativa n° 465/21 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como bula do medicamento supracitado, que não consta indicação para o tratamento de GBM (é off-label), não houve aprovação pelo SUS.

Inicialmente, mister se faz ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988

“Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

 

É sabido que a ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e plano de saúde.

Portanto, compete a essa Agência Reguladora estabelecer as características gerais dos contratos e elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que servirá como referência básica aos planos privados de assistência, nos termos do art. 4º da Lei nº 9.961/2000, e art. 10 da Lei n° 9.656/1998.

Nesse diapasão, cumpre mencionar que o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP é no sentido de que o rol dos procedimentos obrigatórios expedido pela ANS, em regra, é taxativo, admitindo-se exceções.

Relevante destacar, ainda, a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que prevê o cabimento de cobertura médico-hospitalar para exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso dos autos, o ponto central da insurgência recursal diz respeito à legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento (Bevacizumabe), tratando-se de um glioblastoma multiforme (CGB), tumor cerebral maligno, sob o fundamento de não estar este fármaco expressamente indicado na bula para essa patologia, o que caracterizaria sua utilização como experimental ou off label.

 Com efeito, de fato, a indicação de bevacizumabe para glioblastoma multiforme não está contemplada entre as indicações formais da bula brasileira. Entretanto, conforme consignado na decisão liminar, tal argumento não se revela suficiente, em juízo de cognição sumária, para afastar a plausibilidade do direito afirmado, especialmente quando se trata de tratamento oncológico, prescrito como alternativa terapêutica necessária diante das particularidades do caso concreto.

De tal sorte, ilegítima a recusa sob as alegações de ausência de comprovação científica para a melhora do quadro clínico do autor, tendo em vista que o fármaco possui comercialização autorizada pela ANVISA, aliado ao fato de que o uso de medicamento off label é plenamente admitido pela ciência médica e a operadora do plano de saúde não demonstrou a existência de outra solução adequada para o beneficiário, eventual risco de dano à saúde do autor ou mesmo a ineficácia para o tratamento prescrito, especialmente considerando que, embora desfavorável em razão do alto custo.

Deste modo não se cogita a ingerência da operadora ré na ciência médica, a fim de legitimar o arbítrio da prescrição dos medicamentos, no intuito de suplantar a recomendação exclusiva do profissional médico, assim legitimando o dever de custeio e revelando a abusividade da conduta praticada pela ré, nos termos dos arts. 47 e 51, IV, do Código do Consumidor.

A propósito, colaciono jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). Agravo interno improvido.

(STJ AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, 3.a T., j. em 26/02/24, DJe 29/02/24).

 

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...]. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo- assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...]. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.

(STJ EREsp 1886929/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 2.a Seção, j. em 08/06/22, DJe 03/08/22).

Sobre a matéria, é entendimento firmado neste Egrégio Tribunal que cabe ao médico responsável pelo tratamento deliberar sobre a medicação recomendada, afastando a argumentação de exclusão por ser o fármaco off label, isto é, originalmente indicado na bula para tratamento de doença diversa. Neste sentido:

 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos morais, movida por KARINE LORANE DE SOUSA FRANÇA. A sentença determinou a cobertura e o custeio, por tempo indeterminado, do medicamento Atezolizumabe (Tecentriq 1200mg/20ml) para tratamento de sarcoma alveolar (CID C49.9), além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito em uso off-label por plano de saúde, quando indicado por profissional habilitado para tratamento oncológico; (ii) determinar se a recusa caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado na sentença é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções quando o tratamento é imprescindível, não há substituto terapêutico, e o medicamento está registrado na Anvisa, como no caso em exame.

4. A prescrição do medicamento Atezolizumabe para tratamento de câncer, ainda que off-label, atende às diretrizes da medicina baseada em evidências e foi indicado como última alternativa terapêutica, com risco iminente de morte.

5. O plano de saúde não pode substituir o juízo técnico do médico assistente, tampouco restringir o tipo de tratamento necessário à cura da doença coberta contratualmente.

6. A recusa indevida de cobertura de medicamento oncológico em situação de urgência agrava o estado de saúde da paciente, configura abuso contratual e enseja indenização por danos morais, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

7. O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e punitivo da indenização.

8. A sentença está em conformidade com a Lei nº 14.454/2022, que autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em condições excepcionais devidamente comprovadas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa de cobertura de medicamento off-label prescrito para tratamento oncológico, com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, é ilegítima quando o fármaco possui registro na Anvisa e é indicado como única alternativa terapêutica pelo médico assistente.

2. É abusiva a conduta da operadora de plano de saúde que nega tratamento prescrito para doença grave e coberta contratualmente, mesmo que a indicação seja off-label, violando os deveres de boa-fé e de proteção à saúde do consumidor.

3. A negativa indevida de cobertura em contexto de urgência e gravidade configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, art. 944; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp 2037487/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2098737/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2335924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 11.09.2023, DJe 14.09.2023.

(TJPI 0845228-52.2023.8.18.0140 -, Relator.: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO, Data de Julgamento: 09/06/2025, Data de Publicação: 12/06/2025)

DO ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA

Também não prospera a alegação de que o tratamento estaria sendo realizado fora da rede credenciada.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, é assegurado ao beneficiário o atendimento fora da rede contratada em hipóteses de urgência ou emergência, sobretudo quando inexistente alternativa imediata e eficaz disponibilizada pela operadora.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, se a operadora não comprova a disponibilidade efetiva de tratamento adequado em sua rede credenciada, deve arcar com os custos de clínica particular, não se configurando ônus excessivo, mas sim cumprimento do dever contratual de garantir assistência integral à saúde: "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso, a documentação acostada evidencia a urgência do tratamento e a ausência de solução tempestiva no âmbito da rede credenciada, não sendo razoável transferir ao paciente o risco decorrente de limitações administrativas ou logísticas da operadora.

Neste contexto, a opção do paciente por estabelecimento não conveniado revela-se legítima e necessária, impondo-se à operadora a obrigação de custear integralmente as despesas.

Noutro giro, apesar das mitigações em hipóteses excepcionais (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), notadamente quando inexistir substituto terapêutico eficaz e houver evidência científica e recomendações técnico-científicas idôneas (medicina baseada em evidências), a mera invocação do “off label” não se projeta como fundamento suficiente, nesta fase, para afastar a tutela, sobretudo diante de relatório médico circunstanciado e da urgência do caso concreto.

DAS MEDIDAS COERCITIVAS FIXADAS

Quanto as medidas de coerção determinadas pelo Juízo de origem — multa diária e bloqueio de valores — encontram respaldo no poder geral de efetivação do magistrado (arts. 297, 536 e 139, IV, do CPC), revelando-se adequadas e proporcionais diante do histórico de negativa administrativa e do elevado custo do tratamento.

Não se trata de penalização indevida, mas de providências destinadas a assegurar o cumprimento da ordem judicial e a efetividade da tutela concedida, sem prejuízo de posterior reavaliação, caso sobrevenha modificação do quadro fático ou jurídico.

O bloqueio determinado pelo juízo a quo objetivou assegurar a efetividade da tutela e a continuidade do tratamento, encontrando amparo no poder geral de efetivação (CPC, art. 297) e na tutela específica das obrigações de fazer (CPC, arts. 536 e 139, IV).

À vista do histórico de negativa de cobertura e dos custos elevados do fármaco, a constrição revela-se idônea, proporcional e necessária para neutralizar o risco de frustração da tutela e iniciar imediatamente o tratamento médico prescrito ao Agravado.

 Destarte, não convence a alegação da agravante de que a demora no início do tratamento decorreu de trâmites administrativos de aquisição e fornecimento do medicamento, os quais dependeriam de logística especializada e de aprovações internas.

 Ora, o cumprimento de ordem judicial – sobretudo em matéria que envolve direito fundamental à vida e à saúde – não pode ser relativizado por supostos entraves burocráticos internos da operadora, que possui, ou deveria possuir, tramites céleres para fornecimento de medicamentos/tratamentos aos seus segurados. 

Assim, considerando a postura de resistência da operadora e o custo do tratamento, a constrição revela-se adequada, proporcional e indispensável.

3. DECISÃO

Forte nessas razões, CONHEÇO do Agravo Interno e NEGO-LHE PROVIMENTO e CONHEÇO do Agravo de Instrumento e NEGO-LHE PROVIMENTO.

Ademais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais por não terem sido fixados pelo juízo de origem na decisão recorrida.

Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 30/01/2026 a 06/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator