Planos de saúde 0760639-91.2025.8.18.0000
Ementa
Acórdão
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) No 0760639-91.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: B. R. C. A. B.
Advogado do(a) AGRAVADO: JOSE WALKMAR BRITTO NETO - MA8129-A
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR COM TDAH. CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. PSICOPEDAGOGIA COMO MODALIDADE DE PSICOLOGIA. PRESERVAÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO INTEGRAL EM HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), determinando o custeio de terapias prescritas por médica neuropediatra, com realização por profissionais indicados pela parte autora ou, alternativamente, mediante reembolso. A operadora sustenta excesso na decisão, defendendo a legalidade da limitação à rede credenciada, a exclusão da psicopedagogia e o reembolso conforme tabela contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se é obrigatória a cobertura de sessões de psicopedagogia prescritas para o tratamento de TDAH;
(ii) estabelecer se é legítima a exigência de que os tratamentos sejam realizados exclusivamente na rede credenciada e na área geográfica do contrato;
(iii) determinar se é cabível o reembolso integral das despesas com profissionais não credenciados, diante da inexistência de rede adequada no domicílio do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A psicopedagogia, enquanto especialidade da psicologia reconhecida pela Resolução nº 14/2000 do CFP, constitui procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, especialmente quando prescrita por profissional habilitado para o tratamento de transtornos como o TDAH.
4. A imposição de tratamento exclusivamente em clínica situada fora do município de residência do beneficiário (Caxias/MA), sem demonstrar a existência de alternativa viável na rede credenciada, configura recusa indireta de cobertura, em afronta aos princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade terapêutica.
5. O reembolso integral das despesas é admissível em hipóteses excepcionais, como a presente, em que o tratamento prescrito não é disponibilizado de forma adequada pela operadora em rede compatível com a necessidade do beneficiário, conforme entendimento consolidado no STJ.
6. A preservação do vínculo terapêutico entre o menor e os profissionais que já o acompanham justifica a flexibilização contratual, sendo medida amparada pela boa-fé objetiva e pela proteção à saúde do consumidor.
7. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, podendo ser mitigado quando presentes indicações médicas fundamentadas e respaldo científico, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. A psicopedagogia integra as sessões de psicologia e constitui procedimento de cobertura obrigatória quando prescrita para tratamento de TDAH.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a cobertura a estabelecimentos situados fora do domicílio do beneficiário quando inexistente rede credenciada local compatível com o tratamento necessário.
3. É cabível o reembolso integral das despesas com profissionais não credenciados quando caracterizada a inexistência de rede apta a fornecer o tratamento indicado.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.496.480/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.06.2024; STJ, REsp 1.910.285/ES, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 31.03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.541.292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 19.08.2024; TJ-ES, AgInt 50067266620248080000, Rel. Des. Janete Vargas Simões, j. 19.08.2024; TJ-SP, Ap. Cível 1023829-98.2021.8.26.0602, Rel. Des. Alexandre Marcondes, j. 05.03.2024.com base nos princípios da dignidade da pessoa humana e do acesso à justiça.
ACÓRDÃO
Vistos, relatado e discutido os autos na Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 30/01/2026 a 06/02/2026. Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer do Agravo de Instrumento em epígrafe e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO. Por consequência lógica, julgar prejudicado o Agravo Interno interposto ao Id. Num. 29076331. Cientifique-se o Juízo de origem da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI), enviando-lhe cópia para que seja acostada no processo originário. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se, na forma do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA contra decisão do Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 0822556-79.2025.8.18.0140, proposta por B. R. C. A. B., representado por seu genitor JOSÉ WALKMAR BRITTO NEGO, deferiu a medida liminar pleiteada pela parte autora, nos seguintes termos:
(…)
Dessa forma, CONCEDO o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida que custeie, no prazo de 5 dias, os tratamentos requeridos na inicial e prescritos pelo médico que acompanha a autora. O tratamento deve ser custeado sem limitação de sessões, a serem realizados pelos profissionais indicados pela parte autora, com atendimentos realizados nos horários compatíveis com os estudos e outras atividades da criança, ou então, mediante reembolso dos serviços prestados por profissional indicado pela parte. Os reembolsos deverão ser efetuados conforme os preços constantes da tabela do plano de saúde, sendo que eventuais valores que excederem deverão ser custeados pelo próprio requerente. (Id. Num. 79141026 dos autos originários).
Em sua minuta recursal (Id. Num. 24234756), o agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida extrapola os limites legais e contratuais ao determinar o custeio integral de terapias fora da rede credenciada, bem como fora da área geográfica contratada. Sustenta que não há obrigação legal de custear tratamentos em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco sessões de psicopedagogia, por não se tratar de procedimento previsto no rol da ANS e por serem atividades com cunho eminentemente educacional, e não médico. Defende que as terapias devem ser prestadas exclusivamente por profissionais da rede credenciada e que, em caso de atendimento externo, o reembolso deve observar os valores praticados pela rede contratada. Aduz, ainda, que não houve negativa de cobertura das terapias cobertas contratualmente, mas sim recusa quanto à forma e ao local do atendimento pretendido pelo agravado. Requer a reforma da decisão recorrida, para que seja reconhecida a legalidade da limitação da cobertura à rede credenciada, com a exclusão das sessões de psicopedagogia e limitação do reembolso aos valores da tabela contratual.
Contraminuta recursal apresentada de forma espontânea pela parte agravada (Id. Num. 27187893).
Conclusos os autos à minha Relatoria, indeferi o pedido de concessão de efeito suspensivo pleiteado no instrumental (decisum ao Id. Num. 27397514).
O Ministério Público Superior, em parecer de mérito (Id. Num. 28673980), opinou conhecimento do recurso e, no mérito, pelo seu parcial provimento, a fim de que seja mantida a decisão recorrida quanto à preservação do vínculo terapêutico com as profissionais que acompanham o agravado, limitando-se, contudo, o reembolso aos valores previstos na tabela constante do plano contratado ((PRIMUS IF S/OB, Contrato 30590426).
VOTO
1. DO CONHECIMENTO
De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conforme atestado na decisão monocrática outrora proferida.
Dessa forma, conheço do presente recurso.
2. MÉRITO
Inicialmente, cumpre ressaltar que, não obstante o Agravo Interno interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a decisão que negou a concessão de efeito suspensivo neste Agravo de Instrumento, verifica-se que a controvérsia central já se encontra devidamente madura para apreciação.
Assim, superada a análise estrita da insurgência interna, passo ao exame do mérito recursal no âmbito do Agravo de Instrumento principal.
Consoante relatado, a presente demanda versa sobre Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por B. R. C. A. B., menor de 12 (doze) anos de idade, o qual foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – CID F.90, condição que demanda tratamentos especializados indispensáveis ao adequado desenvolvimento de suas potencialidades.
Aduziu a parte autora que, embora mantenha vínculo contratual com o plano de saúde agravante, a cooperativa tem imposto obstáculos à plena realização do tratamento prescrito pela médica responsável. Ressaltou que, não obstante a neuropediatra tenha indicado expressamente a necessidade de acompanhamento com psicólogo e psicopedagogo, a operadora do plano limitou-se a autorizar atendimentos em clínica situada em Teresina/PI, ao passo em que o beneficiário reside em Caxias/MA. Tal circunstância, além de dificultar o acesso ao tratamento, rompeu o vínculo terapêutico já consolidado com as profissionais Tatiana Dourado Gonçalves (psicóloga) e Gerla Pereira Gonzaga (psicopedagoga), que vinham acompanhando o menor de forma contínua.
Após a decisão originária concedendo a tutela antecipada pleiteada, sobreveio a minuta recursal interposta pelo plano de saúde, na qual sustenta: i) que a decisão recorrida extrapola os limites legais e contratuais ao determinar o custeio integral de terapias realizadas fora da rede credenciada e da área geográfica contratada; ii) que não há obrigação legal de custear tratamentos em ambiente escolar, domiciliar ou com profissionais não credenciados, sendo indevida a imposição judicial nesse sentido; iii) que as sessões de psicopedagogia não possuem cobertura obrigatória, pois não constam no rol da ANS e possuem natureza educacional, não se enquadrando como procedimento de saúde; iv) que, inexistindo negativa de cobertura das terapias previstas no contrato, mas apenas divergência quanto à forma de execução, não há motivo para obrigar a operadora a custear atendimentos fora da rede; e v) que eventual reembolso, caso deferido, deve observar os valores estabelecidos na tabela contratual, sob pena de violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Pois bem.
De saída, evidente que, no caso, o conflito está entre a garantia do direito à vida/saúde da autora, ora agravada, e o direito patrimonial/financeiro da administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.
Nessa linha, importante ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Além disso, atribuiu relevância pública aos serviços de saúde:
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico, devendo à luz da Constituição serem analisados os argumentos postos pela agravante.
Todavia, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica, aqui, está para a obrigatoriedade, ou não, do agravante, enquanto plano de saúde, de assegurar à agravada o tratamento/procedimento pretendido.
Consta dos autos originários Laudo Médico (Id. Num. 74820728 do Proc. nº 0822556-79.2025.8.18.0140), subscrito por profissional especialista em neuropediatria, regularmente inscrita no CRM/MA sob o nº 7410 e RQE 5402, no qual se atestou o diagnóstico do menor e a imprescindibilidade de acompanhamento multiprofissional para o adequado desenvolvimento cognitivo, emocional e social, in verbis:
“(…)
O PACIENTE INICIOU AVALIAÇÃO DEVIDO QUEIXAS DE DESATENÇÃO E POUCA CONCENTRAÇÃO NAS SUAS ATIVIDADES, DISPERSA-SE COM FACILIDADE, INQUIETAÇÃO, EVOLUINDO COM PREJUÍZOS, NOTADO SINAIS DE SINTOMAS ANSIOSOS. TEM INTERAÇÃO SOCIAL ADEQUADA. TEM COMUNICAÇÃO VERBAL PRESENTE FUNCIONAL. APÓS ANAMNESE E AVALIAÇÃO MÉDICA, DEFINIDO CRITÉRIOS COMPATÍVEIS COM DIAGNÓSTICO:
– TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH – CID: F90.
O PACIENTE DEVE REALIZAR:
– SEGUIMENTO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL: PSICOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E ATIVIDADE FÍSICA REGULAR COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS.
(…)”.
De mais a mais, verifica-se nos autos que foi juntado à inicial o documento intitulado “Encaminhamento para Intervenção Psicopedagógica e Psicológica” (Id. Num. 74820729 da origem), no qual restou consignado que o menor autor deve realizar 02 (duas) sessões semanais de acompanhamento psicológico, “com foco na regulação emocional, controle da impulsividade, manejo da ansiedade, fortalecimento da autoestima e aprimoramento das habilidades sociais”, assim como 02 (duas) sessões semanais de intervenção psicopedagógica, “direcionadas ao desenvolvimento das funções executivas (atenção sustentada, organização, planejamento e memória de trabalho), estratégias compensatórias para dificuldades acadêmicas e fortalecimento da autorregulação durante as atividades escolares”.
Nesse contexto, no que se refere à obrigação de custear o tratamento psicopedagógico — cuja cobertura a agravante pretende afastar sob o argumento de tratar-se de procedimento de natureza eminentemente educacional — cumpre destacar que o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a psicopedagogia se insere no âmbito das sessões de psicologia, constituindo-se em especialidade desta, conforme reconhecido pela Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia.
Em consequência, trata-se de procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não havendo fundamento jurídico para a exclusão da modalidade expressamente prescrita pelo profissional habilitado.
Oportuno, nessa senda, transcrever os recentes precedentes da Corte Superior sobre a matéria, in litteris:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
INDENIZAÇÃO.
(…)
5. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.
(REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).
7. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
8. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada.
9. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024).
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PSICOPEDAGOGIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte reconhece que a psicopedagogia integra as sessões de psicologia, sendo considerada especialidade da psicologia, conforme dispõe a Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia, não se justificando a exclusão da modalidade do tratamento prescrito.
2. Agravo interno desprovido
(AgInt no AREsp n. 2.496.480/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024).
Na mesma linha de entendimento, os julgados das Cortes Estaduais de Justiça abaixo transcritos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO (TDAH) E HIPERATIVIDADE - PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - RN 539/2002 ANS - ORIENTAÇÃO DO STJ - RECURSO DESPROVIDO - DECISÃO MANTIDA.
1 - Segundo o STJ “[...] A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.[...]” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).
2 - No caso vertente, a própria indicação de cumprimento da ordem judicial pela agravante indica o atendimento em clínica, denotando o viés da psicopedagogia clínica, isto é, aquela que não cuida de acompanhamento no ambiente domiciliar ou escolar, sobretudo porque solicitada com periodicidade “semanal”, evidenciando a obrigação da assistência à saúde do infante, conforme inclusive referenciado no precedente do STJ invocado na decisão agravada.
3 - Nesse contexto, a determinação de fornecimento de atendimento de psicopedagogia (clínica) à criança com diagnóstico com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), está em consonância com a atual jurisprudência do STJ e as mais recentes alterações das diretrizes da ANS (RN 539/2022).
4 - Recurso desprovido . Decisão mantida. Vitória, 19 de agosto de 2024. RELATORA
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50067266620248080000, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível).
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Cobertura do tratamento de psicopedagogia prescrito à autora, portadora de "Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)" e "Ansiedade Generalizada". Sentença de improcedência . Irresignação da autora. Recusa do plano de saúde fundada na ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta. Prevalência da prescrição médica, que se mostra adequada ao quadro clínico da autora. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10, § 13º, da Lei nº 9 .656/98, que passou a admitir a cobertura de tratamentos e procedimentos com comprovação científica de eficácia não inseridos no rol da ANS. Recente resolução da ANS que incorporou novos métodos de terapias para pacientes com transtornos globais de desenvolvimento (Resolução nº 539/2022), como no caso. Limitação de sessões que não pode ser admitida. Abusividade da recusa de cobertura (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Atendimento que deve ser prestado, em regra, junto à rede credenciada. Caso não existam profissionais credenciados aptos ao atendimento, a ré deve providenciar o reembolso integral dos custos terapêuticos. Solução que deve ser aplicada em relação às despesas com consultas com médica psiquiátrica infantil . Ação parcialmente procedente. Sucumbência recíproca caracterizada. Recurso provido em parte.
(TJ-SP - Apelação Cível: 1023829-98 .2021.8.26.0602 Sorocaba, Relator.: Alexandre Marcondes, Data de Julgamento: 05/03/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2024).
Reconhecida a necessidade do tratamento, a parte agravante aduz, de forma subsidiária, que eventual reembolso das despesas, caso venha a ser deferido, deve se restringir aos valores previstos na tabela contratual da operadora, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste e de impor obrigação além daquelas legitimamente assumidas no âmbito do contrato de assistência à saúde.
Com relação à matéria, o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, prevê a possibilidade de reembolso, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados pela operadora. Vejamos o teor do dispositivo legal:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(…)
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, analisando o tema ao longo dos anos, firmou o entendimento de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Não obstante, em hipóteses excepcionais, a Corte Superior admite o reembolso integral das despesas realizadas em local não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
Oportuno, nessa vereda, citar os recentes precedentes do STJ, in litteris:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. Modificar o entendimento da origem, afastando a conclusão de que teria havido inovação recursal, demandaria o reexame das provas dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.
2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou o entendimento de que "pertence ao julgador a decisão acerca da conveniência e oportunidade sobre a necessidade de produção de determinado meio de prova, inexistindo cerceamento de defesa quando, por meio de decisão fundamentada, indefere-se pedido de dilação da instrução probatória" (AgInt no AREsp n. 2.349.413/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023).
3. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede.
4. O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico.
5. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
6. Quanto aos danos morais, não foi cumprido o requisito de prequestionamento. Súmulas n. 282 e 356/STF.
Recurso especial conhecido em parte e improvido.
(REsp n. 1.910.285/ES, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025).
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.
1. Ação de obrigação de fazer.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.
6. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024).
Na hipótese dos autos, conforme se depreende do documento de Id. Num. 74820730 da origem, a autorização para realização das terapias multidisciplinares foi condicionada à Clínica Denisdeia Sotero, localizada no município de Teresina/PI. Entretanto, a parte autora, menor portador de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, reside no município de Caxias/MA, circunstância que inviabiliza, por si só, o acesso efetivo ao tratamento recomendado pela médica assistente.
Dessa forma, a imposição de deslocamento interestadual para a realização de acompanhamento terapêutico contínuo e frequente revela-se medida desarrazoada e incompatível com a proteção da saúde e da dignidade da criança e do adolescente, valores tutelados pela Constituição da República, bem como pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. Ao restringir a cobertura apenas a estabelecimento situado em outro Estado da Federação, a operadora, em verdade, nega o tratamento, ainda que de forma indireta.
Outrossim, releva assentar que, além da urgência em garantir a continuidade do acompanhamento, deve-se preservar o vínculo terapêutico estabelecido entre o menor e a equipe multiprofissional responsável por seu desenvolvimento. A proteção da confiança e a continuidade do tratamento, enquanto projeções da boa-fé objetiva, impõem que se assegure ao beneficiário o atendimento no local em que, de fato, lhe é possível a assistência.
Assim, em face da inexistência de oferta adequada de serviços no município de residência da parte autora e diante da recusa indireta de tratamento, é de se reconhecer a obrigação da operadora em proceder ao reembolso integral das despesas havidas, em consonância com a legislação de regência (Lei nº 9.656/98, art. 12, VI) e com a orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça.
Presentes, pois, os requisitos que autorizam o deferimento da antecipação da tutela pretendida para a autora, ora agravada, já que os documentos que instruíram a inicial servem de prova da verossimilhança das alegações do agravado e do perigo de dano de difícil reparação, caso não antecipada a tutela pretendida.
É o quanto basta.
3. CONCLUSÃO
Convicto nas razões expostas, conheço do Agravo de Instrumento em epígrafe e, no mérito, NEGO PROVIMENTO.
Por consequência lógica, julgo prejudicado o Agravo Interno interposto ao Id. Num. 29076331.
Cientifique-se o Juízo de origem da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI), enviando-lhe cópia para que seja acostada no processo originário.
Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.
Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 30/01/2026 a 06/02/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.
Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.
Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.
SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.
Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo
Relator
Detalhes
0760639-91.2025.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO
Classe JudicialEMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPlanos de saúde
AutorHUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RéuBERNARDO RODRIGUES CARVALHO ALVES BRITTO
Publicação27/02/2026