RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 0800538-26.2024.8.18.0164
RECORRENTE: MARIA DE FATIMA UCHOA DE CASTRO MACEDO
Advogado(s) do reclamante: LAYRSON MENEZES MARQUES, IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO
RECORRIDO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA
RELATOR(A): 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

RECURSO INOMINADO.  PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE QUE SÓ SE ADMITE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, A TEOR DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 E DA JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA PELO STJ (EAREsp 1.459.849/ES). AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO COMO ELETIVO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA OU RECUSA INDEVIDA. OPÇÃO PESSOAL PELA REALIZAÇÃO PARTICULAR DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão de Julgamento da 3ª Turma Recursal da data de 06/02/2026 à 13/02/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Dispensa-se o relatório, conforme Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da condenação ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede conveniada do plano de saúde, bem como da configuração de dano moral indenizável, à luz do ordenamento jurídico pátrio.

O exame da matéria exige a interpretação sistemática da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como da legislação consumerista, em especial o Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações estabelecidas entre usuários e operadoras de plano de saúde, nos termos da jurisprudência pacífica dos tribunais superiores.

No que tange especificamente ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, o entendimento atualmente consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que tal reembolso somente se justifica em hipóteses excepcionais, nas quais reste comprovada a urgência ou emergência do procedimento, ou, ainda, a inexistência de prestador credenciado apto à realização do atendimento necessário.

Cite-se:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos.

(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)”. Grifos nossos.

            Assim, a solução da lide deve se apoiar nos parâmetros legais e jurisprudenciais supramencionados, especialmente no tocante à demonstração, nos autos, da presença das condições excepcionais que autorizam, em caráter excepcional, a cobertura das despesas realizadas fora da rede referenciada.

Da análise detida do conjunto probatório constante dos autos, depreende-se que não há elementos suficientes a demonstrar, de forma cabal, que a parte Autora tenha enfrentado negativa de cobertura por parte da operadora de saúde ou impossibilidade concreta de atendimento pela rede credenciada.

Com efeito, consoante se extrai dos documentos juntados, a solicitação de autorização para realização do procedimento cirúrgico somente foi protocolada em 15 de agosto de 2023, ocasião em que se consignou expressamente que se tratava de procedimento eletivo, isto é, programado e, portanto, não revestido de urgência ou emergência. Diante dessa natureza, incide o prazo regulamentar de até 21 (vinte e um) dias úteis para análise e resposta pela operadora, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece os prazos máximos para atendimento pelos planos privados de assistência à saúde.

Ocorre que a guia de autorização foi cancelada pelo próprio prestador de serviços de saúde, em razão da expressa manifestação da parte autora, que, em 21 de agosto de 2023, firmou termo de ciência, no qual declarou, de forma inequívoca, que optaria por não aguardar o decurso do prazo regulamentar de análise e realizaria o procedimento à sua própria custa, de forma particular.

Cumpre destacar, com a devida ênfase, que não consta nos autos qualquer documento, relatório médico ou laudo anterior à realização da cirurgia que ateste a existência de quadro clínico de urgência ou emergência que justificasse a realização imediata do procedimento. O único laudo acostado aos autos com alegações de possível risco à visão é datado de momento posterior à realização do ato cirúrgico, o que, por si só, impede o reconhecimento da urgência preexistente à cirurgia e, consequentemente, afasta qualquer alegação de omissão ou inadimplemento contratual por parte da operadora de saúde.

Reforça tal conclusão o fato de que, ao preencher o formulário de pedido de reembolso junto à operadora (id nº 28194269), a própria parte Autora classificou o procedimento como eletivo, reafirmando, com isso, a ausência de urgência ou emergência na sua realização.

Nesse cenário, a realização de procedimento médico fora da rede credenciada, por iniciativa do beneficiário e sem a devida caracterização de urgência ou da inexistência de prestador habilitado na rede conveniada, não enseja o dever de reembolso integral por parte da operadora, tampouco pode dar ensejo à imposição de obrigação contratual que não decorre do vínculo jurídico pactuado entre as partes.

No tocante ao pleito de indenização por danos morais, entendo igualmente pela inexistência de conduta ilícita por parte da operadora de saúde que justifique a reparação pretendida. Isso porque não se verifica qualquer negativa injustificada de cobertura, falha na prestação dos serviços ou conduta abusiva que tenha extrapolado os limites do mero inadimplemento contratual.

Ao contrário, a própria beneficiária, de forma consciente e voluntária, abriu mão de aguardar o decurso do prazo previsto na regulação vigente e optou por custear o procedimento particular, arcando, portanto, com as consequências decorrentes de sua escolha unilateral. Em tais condições, não se pode imputar à operadora de saúde responsabilidade por um ato cuja iniciativa não lhe é atribuível, o que, por conseguinte, afasta a caracterização de dano moral indenizável.

Nesse sentido: 

CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO CUMULADA COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). REDE CREDENCIADA. EXISTÊNCIA. ESCOLHA DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA CONFIRMADA.  1. A internação em clínica psiquiátrica, aliada ao tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), nada mais é do que um conjunto de ações multidisciplinares, utilizadas no tratamento de pacientes com distúrbio psiquiátrico, que podem ser realizadas por vários profissionais vinculados à rede credenciada da operadora do plano de saúde, não existindo comprovação de que o tratamento não possa ser realizado a contento em outra clínica ou por outros profissionais separadamente.  2. Existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada da operadora de saúde, mas tendo optado por realizar o tratamento em clínica de sua confiança, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos integrais do tratamento em clínica não credenciada, ou mesmo parcialmente, mediante reembolso. 3. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o médico escolher o estabelecimento na qual vai ser realizado o tratamento e impor à operadora de saúde a cobertura de tais gastos. 4. Ausente o ato ilícito na conduta da operadora do plano de saúde em recusar o reembolso do tratamento em clínica não credenciada, não há que se falar em indenização por danos morais. 5. Recurso de apelação conhecido e não provido.  (TJDFT, Processo nº 0732333-91.2020.8.07.0001, 7ª Turma Cível, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 13/10/2021, publicado no DJe em 28/10/2021).

Destarte, não comprovada qualquer ilegalidade ou conduta reprovável por parte da operadora, não subsiste fundamento jurídico para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento do recurso e, no mérito, dou-lhe provimento, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Sem ônus de sucumbência pela recorrente.

            É como voto.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

Fabrício Paulo Cysne de Novaes

Juiz de Direito Substituto da 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Teresina, 25/02/2026