APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0801491-74.2021.8.18.0073
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CARLOS EDUARDO RIBEIRO NUNES
Advogado(s) do reclamante: VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, HERMANO MONTEIRO VIEIRA
APELADO: CARLOS EDUARDO RIBEIRO NUNES, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamado: HERMANO MONTEIRO VIEIRA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO
RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

EMENTA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 13/02/2026 a 25/02/2026 - Relator: Des. Lirton Nogueira, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0801491-74.2021.8.18.0073
Origem: 
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) APELANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO - PI10706-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A

APELADO: CARLOS EDUARDO RIBEIRO NUNES
Advogado do(a) APELADO: HERMANO MONTEIRO VIEIRA - CE36512

RELATOR(A): Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São Raimundo Nonato/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, ajuizada por Carlos Eduardo Ribeiro Nunes, beneficiário do plano de saúde administrado pela recorrente.

Na petição inicial, o autor alegou que é dependente químico, portador do CID 10 F19.2, tendo sido internado, de forma involuntária e em caráter emergencial, em clínica especializada situada no município de Caucaia/CE, por recomendação médica datada de 06/07/2021. Afirmou que, diante da negativa da operadora em autorizar o custeio da internação, arcou pessoalmente com as despesas do tratamento, o que motivou o ajuizamento da demanda, requerendo a condenação da ré à cobertura integral das despesas e ao pagamento de indenização por danos morais.

A sentença proferida em 05/09/2024 julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para: a) condenar a operadora ao reembolso dos valores pagos a título de internação e medicamentos, desde que devidamente comprovados por nota fiscal na fase de liquidação de sentença; b) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros e correção; c) fixar honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais, a Unimed Teresina sustenta, em síntese: (i) a inexistência de obrigação legal ou contratual de reembolso integral, especialmente em caso de atendimento fora da rede credenciada; (ii) a ausência de situação de urgência ou emergência que justificasse a exceção à cláusula de carência contratual; (iii) a inexistência de ilicitude em sua conduta, afastando, portanto, a obrigação de indenizar por danos morais.

Por sua vez, o autor apresentou recurso adesivo, no qual pleiteia: (i) a majoração da indenização por danos morais para R$ 10.000,00; (ii) a elevação dos honorários sucumbenciais para 20%, nos termos do art. 85, §2º do CPC; (iii) a fixação de honorários recursais, com base no art. 85, §11, do CPC.

Também foram apresentadas contrarrazões pelo autor, requerendo o não provimento da apelação principal.

É o relatório.

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação interposta por Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico e do recurso adesivo interposto por Carlos Eduardo Ribeiro Nunes, ambos tempestivos, subscritos por procuradores regularmente constituídos, com adequada regularidade formal, nos termos dos arts. 1.009 e 997, §2º, do Código de Processo Civil.

II – DO MÉRITO 

A controvérsia estabelecida nos autos diz respeito à legalidade da recusa, por parte da operadora Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, de custear a internação de Carlos Eduardo Ribeiro Nunes, realizada em 06/07/2021, em clínica especializada não credenciada, para tratamento de dependência química, sob alegação de ausência de urgência e vigência de cláusula de carência contratual.

Conforme consta dos autos, o autor foi internado em caráter involuntário e emergencial, com laudo médico contemporâneo que atestou expressamente o risco imediato à sua vida e à de terceiros. Tais elementos caracterizam situação de emergência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, o que impõe cobertura obrigatória e afasta a cláusula de carência.

Assim, a recusa da operadora configura falha na prestação do serviço e ato ilícito, passível de responsabilização nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, em se tratando de urgência ou emergência, é indevida a recusa de cobertura sob o argumento de carência contratual. A título exemplificativo:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815 .543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2 . "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025 .038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência . 5. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2546710 PE 2024/0013124-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2024).

No mesmo sentido, reforçando o dever de cobertura mesmo durante o período de carência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE . IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1 . A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3 . Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).

No caso dos autos, é precisamente esse o cenário verificado: a negativa de cobertura para internação urgente, respaldada por laudo médico, revelou-se injustificável e contrária às normas protetivas da saúde suplementar e ao próprio objetivo do contrato de assistência médica.

A sentença proferida pelo juízo de origem, ao reconhecer a situação de urgência e determinar o reembolso integral das despesas devidamente comprovadas, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, encontra-se corretamente fundamentada, respeitando os princípios da legalidade, proporcionalidade e a jurisprudência consolidada sobre o tema.

O recurso adesivo, por sua vez, requer a majoração do valor da indenização por danos morais. Contudo, considerando as circunstâncias do caso concreto, a extensão do dano e os padrões usualmente adotados por esta Corte, o valor fixado na sentença mostra-se adequado, não havendo motivo suficiente para sua alteração.

III – DISPOSITIVO

Diante do exposto, nego provimento à apelação interposta por Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo a sentença quanto ao mérito.

Dou parcial provimento ao recurso adesivo interposto por Carlos Eduardo Ribeiro Nunes, exclusivamente para majorar os honorários advocatícios de sucumbência para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Intime-se. Publique-se. Cumpra-se.

Teresina/PI, data da assinatura digital.

 Desembargador LIRTON NOGUEIRA SANTOS

Relator