Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO CONTRATUAL POR INADIMPLÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. PRESERVAÇÃO DO CONTRATO E COBERTURA DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar: (i) a reativação imediata do contrato do menor agravado; (ii) o custeio, pela operadora, de terapias multiprofissionais com plano terapêutico individualizado, no prazo de até 3 dias, sob pena de multa. A operadora sustenta o cancelamento contratual por inadimplência superior a 60 dias, a ausência de previsão de algumas terapias no rol da ANS e a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por suposta inadimplência superior a 60 dias; (ii) definir se é obrigatória a cobertura das terapias multiprofissionais prescritas para criança com TEA e Síndrome de Down, ainda que não previstas no rol da ANS ou fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A documentação apresentada pela própria operadora revela que o consumidor efetuou pagamentos regulares nos 12 meses anteriores, inclusive antecipadamente em algumas ocasiões, não se comprovando inadimplência reiterada ou substancial. 4. A operadora continuou autorizando atendimentos após a alegada rescisão, o que caracteriza aceitação tácita da manutenção do vínculo contratual e afasta a alegação de ruptura válida. 5. Aplica-se ao caso a Teoria do Adimplemento Substancial, que veda a rescisão do contrato quando a maior parte das obrigações já foi cumprida, especialmente diante da função social do contrato e da boa-fé objetiva. 6. Ainda que se admitisse a validade da rescisão, a jurisprudência do STJ (Tema 1082) assegura a continuidade do tratamento assistencial a beneficiário em curso de terapias essenciais à sua saúde e integridade física, desde que mantido o pagamento. 7. A alegação de que as terapias (psicomotricidade e psicopedagogia) não constam do rol da ANS não procede, pois, conforme a jurisprudência do STJ, o rol da ANS é exemplificativo, devendo prevalecer a prescrição médica, sobretudo nos casos de TEA. 8. É legítima a determinação judicial de custeio de terapias multidisciplinares especializadas, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, independentemente do método adotado ou da previsão expressa no rol da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode rescindir unilateralmente o contrato por suposta inadimplência quando ausente comprovação de mora substancial e reiterada, especialmente diante do cumprimento regular das obrigações e da continuidade tácita da prestação dos serviços. 2. Em casos de crianças com TEA e Síndrome de Down, é obrigatória a cobertura de terapias multiprofissionais prescritas por profissional habilitado, ainda que não previstas no rol da ANS ou não disponibilizadas na rede credenciada. 3. Mesmo diante de eventual rescisão contratual, deve ser assegurada a continuidade do tratamento médico indispensável à saúde e à integridade do beneficiário, enquanto perdurar a necessidade terapêutica e desde que haja pagamento da contraprestação. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II; CPC, art. 1.015, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1082; STJ, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; TJ-AC, AI 1001362-79.2024.8.01.0000, Rel. Des. Eva Evangelista, j. 29.07.2024; TJ-SP, AC 1010355-92.2018.8.26.0011, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 15.07.2019. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0751934-07.2025.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2026 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0751934-07.2025.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA (OAB/PI N°. 3.923-A)

AGRAVADOS: A. H. S. D. A. e JACKSON IRATAN FURTADO DE ALMEIDA

ADVOGADO: THAIS MARIA DE SOUSA SOARES (OAB/PI Nº. 20.136-A)

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

EMENTA

 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO CONTRATUAL POR INADIMPLÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE DOWN. PRESERVAÇÃO DO CONTRATO E COBERTURA DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, deferiu tutela de urgência para determinar: (i) a reativação imediata do contrato do menor agravado; (ii) o custeio, pela operadora, de terapias multiprofissionais com plano terapêutico individualizado, no prazo de até 3 dias, sob pena de multa. A operadora sustenta o cancelamento contratual por inadimplência superior a 60 dias, a ausência de previsão de algumas terapias no rol da ANS e a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é válida a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por suposta inadimplência superior a 60 dias; (ii) definir se é obrigatória a cobertura das terapias multiprofissionais prescritas para criança com TEA e Síndrome de Down, ainda que não previstas no rol da ANS ou fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A documentação apresentada pela própria operadora revela que o consumidor efetuou pagamentos regulares nos 12 meses anteriores, inclusive antecipadamente em algumas ocasiões, não se comprovando inadimplência reiterada ou substancial.

4. A operadora continuou autorizando atendimentos após a alegada rescisão, o que caracteriza aceitação tácita da manutenção do vínculo contratual e afasta a alegação de ruptura válida.

5. Aplica-se ao caso a Teoria do Adimplemento Substancial, que veda a rescisão do contrato quando a maior parte das obrigações já foi cumprida, especialmente diante da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

6. Ainda que se admitisse a validade da rescisão, a jurisprudência do STJ (Tema 1082) assegura a continuidade do tratamento assistencial a beneficiário em curso de terapias essenciais à sua saúde e integridade física, desde que mantido o pagamento.

7. A alegação de que as terapias (psicomotricidade e psicopedagogia) não constam do rol da ANS não procede, pois, conforme a jurisprudência do STJ, o rol da ANS é exemplificativo, devendo prevalecer a prescrição médica, sobretudo nos casos de TEA.

8. É legítima a determinação judicial de custeio de terapias multidisciplinares especializadas, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ, independentemente do método adotado ou da previsão expressa no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode rescindir unilateralmente o contrato por suposta inadimplência quando ausente comprovação de mora substancial e reiterada, especialmente diante do cumprimento regular das obrigações e da continuidade tácita da prestação dos serviços.

2. Em casos de crianças com TEA e Síndrome de Down, é obrigatória a cobertura de terapias multiprofissionais prescritas por profissional habilitado, ainda que não previstas no rol da ANS ou não disponibilizadas na rede credenciada.

3. Mesmo diante de eventual rescisão contratual, deve ser assegurada a continuidade do tratamento médico indispensável à saúde e à integridade do beneficiário, enquanto perdurar a necessidade terapêutica e desde que haja pagamento da contraprestação.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 13, parágrafo único, II; CPC, art. 1.015, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1082; STJ, AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; TJ-AC, AI 1001362-79.2024.8.01.0000, Rel. Des. Eva Evangelista, j. 29.07.2024; TJ-SP, AC 1010355-92.2018.8.26.0011, Rel. Des. Silvério da Silva, j. 15.07.2019.

 

ACÓRDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 07 (Processo nº 0801221-04.2025.8.18.0140), que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, deferiu a tutela provisória para: determinar a reativação imediata do contrato de plano de saúde do menor agravado; imputar à operadora o dever de custear, às suas expensas, em até 3 dias, suporte multiprofissional com plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo, com as seguintes terapias: a) Psicologia (ABA – individual e em grupo); b) Psicopedagogia (ABA); c) Fonoaudiologia (ABA); d) Psicomotricidade; e) Musicoterapia; f) Fisioterapia Motora Neurofuncional (Bobath); g) Terapia Ocupacional (Integração Sensorial); sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

A agravante sustenta, em síntese: que o plano foi regularmente cancelado por inadimplência superior a 60 dias, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98; que o consumidor foi notificado duas vezes acerca da inadimplência; que as terapias determinadas não estão previstas no rol da ANS, especialmente a psicopedagogia e a psicomotricidade; que o atendimento deve ocorrer exclusivamente na rede credenciada, inexistindo obrigação de custeio em clínicas particulares.

Requereu liminarmente efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada, o que foi indeferido por decisão monocrática deste Relator (ID 23662766), por ausência dos requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC.

Regularmente intimado, o agravado permaneceu inerte, não apresentando contrarrazões.

É o que importa relatar.

Proceda-se à inclusão do recurso em pauta para julgamento.

 

VOTO DO RELATOR

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Conheço do recurso, porquanto presentes os requisitos legais de admissibilidade, nos termos dos artigos 1.015 e seguintes do CPC.

O recurso é tempestivo, o preparo recursal foi devidamente recolhido, e a matéria é passível de apreciação em sede de agravo de instrumento, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, que autoriza a interposição do agravo em face de decisões interlocutórias que versarem sobre "tutelas provisórias".

 

II. MÉRITO DO RECURSO

A controvérsia reside na validade da rescisão contratual por inadimplência e na obrigatoriedade de cobertura de terapias multiprofissionais para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down.

A agravante alega que a inadimplência superou 60 dias, fato que ensejaria a rescisão do contrato com base no art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que dispõe:

“Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

(...)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.”

Todavia, em cognição exauriente, como ora se impõe, a documentação constante dos autos não comprova a inadimplência reiterada do consumidor.

A análise dos documentos juntados pela própria agravante revela que, nos últimos 12 meses, o agravado efetuou os pagamentos, em muitos meses, antes mesmo do vencimento, contrariando a alegação de inadimplência habitual. O histórico evidencia que não houve desídia relevante a justificar a ruptura contratual abrupta.

Ademais, os atendimentos continuaram sendo autorizados pela operadora mesmo após a comunicação de rescisão, em data posterior, caracterizando aceitação tácita da manutenção do vínculo contratual, o que afasta a plausibilidade jurídica da rescisão pretendida.

Nesse contexto, aplica-se ao caso a Teoria do Adimplemento Substancial, segundo a qual não se admite a resolução contratual por inadimplemento de pequena monta, especialmente quando já cumprida a maior parte da obrigação.

Veja-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL. INADIMPLEMENTO DA BENEFICIÁRIA IDOSA. ÚNICA PARCELA/FATURA. RELAÇÃO CONTRATUAL PERENE HÁ 18 (DEZOITO) ANOS. PRINCÍPIO DA CONSERVAÇÃO DOS CONTRATOS, TEORIA DO ADIMPLEMENTO SUBSTANCIAL, BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL. RECURSO PROVIDO. 1. Perene o contrato há quase de 18 (dezoito) anos, adequada a resolução da quaestio na perspectiva do princípio da conservação dos contratos, teoria do adimplemento substancial, boa-fé objetiva e função social, todos a apontar manutenção do ajuste como solução apropriada ao caso. 2. Julgado da Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça: "(...) Considerando que os contratos privados se sujeitam à boa-fé objetiva e devem atender a função social, vislumbra-se desarrazoada a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, decorrente do inadimplemento de uma única parcela, notadamente quando ocorrido o adimplemento substancial e o usuário/beneficiário efetua o pagamento das parcelas posteriores, fato que, per si, gerou a expectativa de continuidade da relação contratual. A extinção do vínculo contratual no caso concreto configura sanção extrema para uma conduta de relevância mitigada, sobretudo porque a relação contratual perdura de longa data (aproximadamente 18 anos), e o descumprimento da obrigação não adveio de má-fé do usuário do plano de saúde (...) In casu, denota-se que a propositura da ação decorreu de conduta da Unimed Rio Branco que violou a boa-fé objetiva, consubstanciada na extinção do contrato de plano de saúde por inadimplemento de uma única parcela, quando a operadora criou no beneficiário/usuário a legítima expectativa da manutenção da relação contratual, eis que recebeu pagamentos de parcelas posteriores àquela vencida (considerada para o rompimento da relação)." (Relatora: Desa. Waldirene Cordeiro; Processo 0703029-44.2022.8.01.0001; Data do julgamento: 30/05/2023; Data de registro: 30/05/2023). 3. Recurso provido. (TJ-AC - Agravo de Instrumento: 10013627920248010000 Rio Branco, Relator: Desa. Eva Evangelista, Data de Julgamento: 29/07/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 29/07/2024)

E mais:

Apelação. Obrigação de Fazer c .c. Indenizatória. Plano de Saúde. Cancelamento do plano ante atraso no pagamento referente a duas parcelas das mensalidades (não consecutivas), sem prévia notificação da autora até o quinquagésimo dia de atraso. Sentença de procedência para condenar a ré a restabelecer o plano de saúde da autora nos exatos termos contratados, emitindo as autorizações para exames e consultas e tudo o mais necessário, e os boletos para pagamento do plano no modelo contratado, e condenou a ré ao pagamento de indenização ao autor por dano moral no valor de R$ 5.000,00. Inconformismo da ré. Teoria do Adimplemento Substancial, que impede a rescisão do contrato quando parte significativa da obrigação já foi cumprida por qualquer das partes. Mensalidades posteriores que foram enviadas para pagamento ainda meses após o cancelamento do plano de saúde, em conduta contraditória. Ausência de comprovação de notificação prévia para purga da mora. Resoluções normativas que não podem se sobrepor à legislação específica, tampouco serem utilizadas como manobra para burlar direitos dos consumidores. Danos morais configurados na situação relatada, pois a autora não se mostrava inadimplente no primeiro suposto atraso (em março de 2018, pago no dia útil seguinte, porque o vencimento se deu em um sábado), e no segundo, em junho de 2018, passaram-se cerca de somente 11 dias de atraso. Mesmo assim, alegou a ré ter cancelado o plano em maio de 2018, indevidamente, mas continuou a emitir boletos de junho a setembro sem restabelecimento do plano, mesmo comprovado o pagamento. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJ-SP - AC: 10103559220188260011 São Paulo, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/07/2019, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/07/2019)

No tocante à cobertura das terapias, esta Corte deve observar o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), especialmente quanto ao Tema 1082, com repercussão obrigatória:

“Tema 1082/STJ – A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”

Ainda que se entenda pela regularidade da rescisão, o agravado, por ser menor, com deficiência, em pleno tratamento multiprofissional, deveria ter a cobertura assistencial mantida, nos termos do entendimento acima, enquanto estivesse em tratamento essencial à saúde e à integridade física.

Quanto à alegação de que psicomotricidade e psicopedagogia não constam do rol da ANS, esta também não merece acolhimento. O STJ já firmou jurisprudência no sentido de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, devendo prevalecer a prescrição médica individualizada, sobretudo no tratamento de TEA.

“A jurisprudência do STJ é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, independentemente do método indicado pelo médico assistente.” (AgInt no REsp n. 2.154.016/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/11/2024). 

III. CONCLUSÃO

Diante do exposto, CONHEÇO do presente AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

Dê-se ciência ao Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 07 do inteiro teor deste julgamento.

É o voto.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico.