Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA SINTOMÁTICA. CIRURGIA PRESCRITA COMO TRATAMENTO FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A parte autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com gigantomastia associada a dorsalgia crônica e escoliose torácica, tendo o custeio da cirurgia de mamoplastia redutora sido negado administrativamente sob alegação de ausência de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. A sentença determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para fins terapêuticos, com base em exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos firmados com operadoras privadas de plano de saúde, sendo vedadas cláusulas abusivas que contrariem a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A cirurgia de mamoplastia redutora foi indicada como única alternativa eficaz diante do insucesso de tratamento conservador, possuindo finalidade terapêutica, e não estética, ao buscar o alívio de dores crônicas e prevenir o agravamento de disfunções osteomusculares. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser exemplificativo, devendo as operadoras garantir a cobertura de procedimentos prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada por evidência científica ou recomendação técnica qualificada. Presentes os requisitos legais — prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e recomendação de entidade reconhecida (NATJUS) —, impõe-se a obrigação de cobertura do procedimento, sob pena de violação do direito à saúde. A negativa injustificada de cobertura representa falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, e configura dano moral indenizável, diante do sofrimento físico e psicológico suportado e da necessidade de judicialização para acesso ao tratamento necessário. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando indicada com finalidade terapêutica, mesmo que ausente do rol da ANS. A exclusão contratual ou a ausência do procedimento no rol da ANS não justificam a negativa de cobertura, desde que atendidos os critérios legais de prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica e sofrimento prolongado configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14, 47 e 51; CPC, art. 1.012, §1º, V; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0833215-84.2024.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 03/02/2026 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0833215-84.2024.8.18.0140

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s) do reclamante: RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: FRANCISCA NADIA SOUSA FERNANDES

Advogado(s) do reclamado: JOSE CARDOSO DA SILVA JUNIOR

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA SINTOMÁTICA. CIRURGIA PRESCRITA COMO TRATAMENTO FUNCIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A parte autora, beneficiária do plano, foi diagnosticada com gigantomastia associada a dorsalgia crônica e escoliose torácica, tendo o custeio da cirurgia de mamoplastia redutora sido negado administrativamente sob alegação de ausência de cobertura contratual e exclusão do rol da ANS. A sentença determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para fins terapêuticos, com base em exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos firmados com operadoras privadas de plano de saúde, sendo vedadas cláusulas abusivas que contrariem a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

2. A cirurgia de mamoplastia redutora foi indicada como única alternativa eficaz diante do insucesso de tratamento conservador, possuindo finalidade terapêutica, e não estética, ao buscar o alívio de dores crônicas e prevenir o agravamento de disfunções osteomusculares.

3. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser exemplificativo, devendo as operadoras garantir a cobertura de procedimentos prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada por evidência científica ou recomendação técnica qualificada.

4. Presentes os requisitos legais — prescrição médica fundamentada, respaldo técnico-científico e recomendação de entidade reconhecida (NATJUS) —, impõe-se a obrigação de cobertura do procedimento, sob pena de violação do direito à saúde.

5. A negativa injustificada de cobertura representa falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, e configura dano moral indenizável, diante do sofrimento físico e psicológico suportado e da necessidade de judicialização para acesso ao tratamento necessário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando indicada com finalidade terapêutica, mesmo que ausente do rol da ANS.

2. A exclusão contratual ou a ausência do procedimento no rol da ANS não justificam a negativa de cobertura, desde que atendidos os critérios legais de prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.

3. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica e sofrimento prolongado configura dano moral indenizável.

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Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14, 47 e 51; CPC, art. 1.012, §1º, V; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021.

ACÓRDÃO 

Acordam os componentes do(a) 2ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra sentença proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por FRANCISCA NÁDIA SOUSA FERNANDES.

A autora, beneficiária do plano de saúde da apelante desde 01/01/2024, foi diagnosticada com gigantomastia associada a dorsalgia mecânica e escoliose torácica leve, com piora progressiva do quadro e resistência ao tratamento conservador. Com base em diversos laudos médicos, pleiteou o custeio da cirurgia de mamoplastia redutora, negado administrativamente pela operadora, sob o fundamento de que o procedimento não possui cobertura contratual e não está incluído no rol da ANS, conforme o Parecer Técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, e condenou a apelante a custear integralmente o procedimento cirúrgico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária e juros legais. A ré foi ainda condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Nas razões recursais, a AMIL reiterou a legalidade da negativa de cobertura, aduzindo que a cirurgia requerida teria caráter meramente estético, e que não está contemplada no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco há previsão contratual. Invocou o princípio do pacta sunt servanda e a legalidade das cláusulas restritivas, alegando ainda inexistência de dano moral indenizável. (Id. 29188281)

A apelada apresentou contrarrazões, sustentando a validade da sentença, enfatizando o caráter reparador e funcional da cirurgia, a existência de provas médicas robustas, e o dano moral configurado pela recusa injustificada do plano em custear o tratamento necessário à sua saúde física e mental. (Id. 29188285)

É o relatório.

Determino a inclusão do feito em pauta de julgamento.

 

VOTO 

 

I. ADMISSIBILIDADE 

O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e devidamente representadas, estando presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade. Registre-se que o preparo foi comprovado e que a parte apelada apresentou contrarrazões.

Nos termos do art. 1.012, §1º, inciso V, do CPC, o recurso deve ser recebido apenas no efeito devolutivo, porquanto a sentença confirmou tutela de urgência anteriormente concedida, circunstância que afasta o efeito suspensivo por expressa previsão legal. A parte apelante não requereu efeito suspensivo específico, tampouco demonstrou os requisitos do §4º do mesmo artigo.

Conheço do recurso.

 

II. FUNDAMENTAÇAO 

A controvérsia envolve contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre a parte autora e a operadora de plano de saúde AMIL. Trata-se de típica relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).

Com efeito, conforme pacificado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, com exceção das entidades de autogestão, hipótese que não se verifica nos autos.

Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuando-se os administrados por entidades de autogestão."

Trata-se de contrato firmado com operadora privada, não havendo qualquer indicativo de se tratar de entidade de autogestão. Assim, são plenamente aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da vulnerabilidade do consumidor e da vedação de cláusulas abusivas (arts. 4º, 6º, 47 e 51 do CDC).

A apelada é portadora de gigantomastia sintomática, com reflexos funcionais significativos, como dorsalgia crônica, escoliose torácica e restrições de mobilidade, conforme demonstrado nos autos por laudos médicos e exames (Id. 29188218, Id. 29188228 e Id. 29188229).

A cirurgia de mamoplastia redutora foi prescrita por médico assistente como único tratamento eficaz diante da falência terapêutica de medidas conservadoras, tendo como finalidade principal aliviar dor crônica e prevenir o agravamento de patologias osteomusculares.

A negativa da operadora amparou-se no Parecer Técnico 19/2021 da ANS e na ausência do procedimento no rol de cobertura mínima obrigatória, tratando-se de interpretação excessivamente restritiva, que desconsidera os avanços legislativos e jurisprudenciais.

Com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ter natureza exemplificativa, impondo às operadoras de planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos que sejam prescritos por médico assistente e que apresentem eficácia comprovada por evidência científica ou sejam recomendados por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No caso concreto, atendem-se os critérios: (i) há prescrição médica fundamentada e individualizada; (ii) a autora apresentou artigo técnico publicado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), que confirma a eficácia do procedimento; e (iii) a indicação é respaldada por Nota Técnica do NATJUS, órgão vinculado ao CNJ, com reconhecimento técnico e institucional.

O descumprimento desses parâmetros implica recusa indevida à cobertura, representando falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do CDC.

A recusa imotivada de cobertura, diante de prescrição médica expressa e da dor contínua experimentada pela paciente, ultrapassa o mero dissabor contratual. O dano moral se configura pela própria violação aos direitos da personalidade, pela frustração do direito fundamental à saúde e pelo sofrimento psicológico adicional causado pela conduta indevida da operadora.

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.” (AgInt no REsp 1.925.823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16/11/2021, DJe 22/11/2021)

No presente caso, a parte autora teve de judicializar o conflito para acessar o único procedimento indicado à sua recuperação, situação que agrava sua vulnerabilidade física e emocional. O valor fixado a título de compensação moral (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional, considerando o grau da lesão, o contexto da recusa e o porte econômico da operadora, sendo suficiente para reparar o abalo experimentado, sem representar enriquecimento indevido.

 

III. DISPOSITIVO 

Diante do exposto, nego provimento à apelação, mantendo integralmente a sentença combatida.

Majoro os honorários de sucumbência para 15% sobre o valor da condenação, a teor do art. 85, parag. 11, do CPC.

É o voto.

Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 23/01/2026 a 30/01/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR.

Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ENY MARCOS VIEIRA PONTES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 30 de janeiro de 2026.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

Relator