AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) Nº 0753833-40.2025.8.18.0000
AGRAVANTE: C. M. F., D. M. F., THAMARA THALLITA RODRIGUES DE MELO
Advogado(s) do reclamante: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, BARBARA INACIA MATOS SILVA
AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESACORDO SOBRE A REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DE TABELA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela provisória de urgência, determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar prescrito a crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), autorizando sua realização fora da rede credenciada. A decisão agravada impôs a cobertura no prazo de cinco dias, sob pena de multa. Posteriormente, decisão monocrática limitou o reembolso aos valores previstos na tabela da operadora. A parte agravada interpôs agravo interno buscando reverter tal limitação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos valores da tabela da operadora; (ii) estabelecer se a substituição da clínica credenciada enseja a obrigatoriedade de cobertura integral fora da rede por alegada ausência de continuidade adequada do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A substituição de clínica anteriormente credenciada por outra que continua oferecendo o mesmo tipo de tratamento afasta a hipótese de inexistência absoluta de prestadores habilitados, não se configurando, portanto, o dever de reembolso integral.

A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual é legítima, conforme precedente do STJ (REsp nº 1.933.552/SP), salvo em situações de inexistência de rede credenciada apta, o que não se verifica no caso.

A divergência quanto à qualidade do serviço ou preferência da parte autora por clínica descredenciada não justifica o afastamento das cláusulas contratuais relativas ao reembolso.

É prudente garantir a continuidade do tratamento com os profissionais originalmente responsáveis, em razão da relação terapêutica estabelecida e da prescrição médica específica, sem afastar os limites contratuais de reembolso.

Ausente abuso ou ilegalidade na decisão que conciliou o direito à saúde com o equilíbrio contratual do plano de saúde, ao limitar o reembolso conforme tabela.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A substituição de clínica credenciada por outra que ofereça tratamento compatível com a prescrição médica afasta o dever de reembolso integral de despesas realizadas fora da rede.

A limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora é válida, salvo ausência comprovada de prestadores habilitados na rede credenciada.

A relação terapêutica pré-existente não justifica, por si só, a desconsideração das cláusulas contratuais sobre reembolso.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Sessão do Plenário Virtual da 4ª Câmara Especializada Cível de 30/01/2026 a 06/02/2026 - Relator: Des. Costa Neto, acordam os componentes do(a) 4ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, cumulada com Pedido de Tutela de Urgência Específica Inaudita Altera Pars, proposta por Cecília Melo Fonteneles e Davi Melo Fonteneles, ambos representados por sua genitora Thamara Thallita Rodrigues de Melo,

Na decisão (id.23841669, pg 860 a 863), o magistrado a quo concedeu a liminar pleiteada pelos autores e determinou que a ré promovesse, no prazo de cinco dias, a cobertura do atendimento conforme prescrição médica de id 71444254, sob pena de multa.

Nas razões recursais (Id. 23841349), a agravante aduz que, argumenta, basicamente, que: i) não há obrigatoriedade legal ou contratual para custear tratamentos fora da rede credenciada, mesmo com alegação de vínculo terapêutico; ii) não há cobertura obrigatória para terapias como psicopedagogia e psicomotricidade, por estas possuírem natureza pedagógica e não médica; iii) a prescrição médica, por si só, não afasta os critérios técnicos e contratuais da cobertura, sendo necessário demonstrar a real necessidade via prova pericial; iv) o pedido de justiça gratuita deve ser indeferido por ausência de comprovação de hipossuficiência; v) eventual reembolso, se admitido, deve ser limitado aos valores pagos à rede credenciada; vi) a decisão viola o equilíbrio atuarial do plano de saúde, podendo comprometer a coletividade dos beneficiários.

Na decisão monocrática (id.24035080), deferiu-se em parte o pedido de efeito suspensivo, tão somente para determinar que o reembolso a ser efetivado pelo agravante seja limitado, conforme os preços constantes na tabela da operadora do Plano de Saúde.

Contra a decisão, a parte agravada interpôs agravo interno (id.24491818).

Nas contrarrazões recursais (id.24491819), a parte agravada sustenta a manutenção da decisão agravada. Alega a inexistência de cláusula de Livre escolha e abusividade da limitação por tabela; que o contrato é coletivo por adesão, sem cláusula de livre escolha nem previsão de reembolso por tabela. A RN nº 566/2022, art. 10, §1º, exige reembolso integral quando não há cláusula contratual permitindo reembolso limitado. Sustenta que os menores possuem Transtorno do Espectro Autista (TEA) e precisam de tratamento contínuo, especializado e com métodos específicos como ABA e Integração Sensorial e que a operadora não ofereceu alternativas viáveis e, por isso, os profissionais externos foram buscados por necessidade terapêutica urgente, não por escolha pessoal.

O Ministério Público manifestou parecer pelo conhecimento e total improvimento do presente Agravo de Instrumento, mantendo-se irretocável a decisão recorrida (id.27608556).

É o relatório. 

VOTO

O Excelentíssimo Senhor Desembargador Francisco Gomes da Costa Neto (relator):

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Recurso conhecido, eis que cabível, tempestivo e formalmente regular.

II. DO MÉRITO

A matéria devolvida à apreciação desta Colenda Câmara Especializada Cível cinge-se à insurgência da operadora de plano de saúde HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a decisão que, nos autos de origem, o magistrado a quo concedeu a liminar pleiteada pelos autores e determinou que a ré promovesse, no prazo de cinco dias, a cobertura do atendimento e custeasse integralmente os tratamentos, no prazo de cinco dias, conforme prescrição médica de id 71444254, sob pena de multa.

 Com efeito, a questão posta não versa sobre negativa de cobertura contratual, mas sim sobre os limites de reembolso nas hipóteses em que o beneficiário, requer a manutenção do tratamento com a clínica originalmente credenciada – no caso, o CAC – Centro em Análise do Comportamento –, que deixou de integrar a rede credenciada, após os atendimentos redirecionados pela operadora para o CIN – Centro Integrado de Neurodesenvolvimento.

 Consoante os autos, especialmente a decisão liminar proferida (id.24035080), restou demonstrado que, embora a operadora tenha descredenciado a clínica CAC, a rede credenciada continuou a ofertar o tratamento em outro estabelecimento – o CIN –, ao qual foram direcionados os beneficiários. Contudo, não obstante a disponibilização, a parte autora alega que a nova clínica não atende integralmente às prescrições médicas, seja pela ausência de profissionais habilitados na técnica ABA, seja pela oferta de sessões coletivas, em desconformidade com as determinações clínicas.

 Ainda assim, não se trata de ausência absoluta de rede credenciada apta a prestar os serviços prescritos, mas sim de uma substituição na rede de prestadores pela operadora, circunstância que impõe análise diversa daquela em que se verifica completa ausência de rede ou especialidade.

 A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, quando há descredenciamento de clínica que prestava o serviço e não há outro profissional ou estabelecimento na rede apto a continuar o tratamento prescrito, impõe-se o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário fora da rede, sob pena de comprometer a efetividade do direito à saúde. Entretanto, tal hipótese não se aplica de forma plena ao caso vertente, em que a operadora demonstrou haver redirecionamento para outra clínica credenciada – ainda que com limitações – não se caracterizando, portanto, a completa impossibilidade de continuidade do tratamento no âmbito da rede autorizada.

Nessa linha, a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora encontra respaldo no precedente consolidado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado no REsp nº 1.933.552/SP, no qual se assentou a validade da cláusula contratual que limita o reembolso ao valor de tabela quando o atendimento se dá por prestador não credenciado, salvo nos casos em que restar demonstrada a inexistência de alternativa viável na rede da operadora.

A decisão recorrida foi, pois, acertada ao reconhecer que o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada, na hipótese sub judice, deve observar os limites contratuais estabelecidos, eis que a exclusão da clínica CAC da rede não implicou ausência absoluta de prestadores aptos a realizar o tratamento, mas apenas a substituição por outro estabelecimento, qual seja, o CIN – Centro Integrado de Neurodesenvolvimento.

Não se trata, portanto, de impossibilidade de acesso aos serviços médicos por ausência de rede ou de profissionais especializados, mas sim de divergência quanto à preferência da parte autora por determinado estabelecimento que, atualmente, não integra mais a rede contratada. Em tal contexto, mostra-se legítima a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, consoante entendimento assentado pelo próprio Superior Tribunal de Justiça.

A propósito, como bem pontuado na decisão monocrática mantida, “não se configura, na espécie, a exceção que autoriza o reembolso integral, pois não há ausência de serviço ou profissional credenciado, mas mera insatisfação com a qualidade do serviço prestado pelo novo credenciado”.

Entretanto, em razão da interrupção do tratamento de saúde em clínica na qual os agravados já recebiam o tratamento, bem como que o diagnóstico dos Agravantes pressupõe a necessidade de continuidade do tratamento junto aos profissionais com quem estabeleceram a relação de confiança, o prudente é garantir a continuidade das terapias de acordo com a prescrição médica juntada aos autos de origem e na clínica de origem, garantido o reembolso limitado aos preços constantes na tabela da operadora do plano de saúde.

Logo, ausente ilegalidade ou abuso na decisão que limitou o reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, tratando-se de medida equilibrada entre a preservação do direito à saúde e a observância das disposições contratuais pactuadas.

Por conseguinte, impõe-se a reforma parcial da decisão de origem agravada a manutenção da decisão liminar.

III. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para reformar em parte a decisão agravada, mantendo-se integralmente os termos da decisão liminar (id.24035080) que deferiu parcialmente o efeito suspensivo para limitar o reembolso ao valor da tabela da operadora do plano de saúde.

Julgo prejudicado o Agravo Interno de id.24491818.

Oficie-se ao magistrado quo para ciência da decisão.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator