RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 0801267-88.2024.8.18.0152
RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado(s) do reclamante: GISELLE SOARES PORTELA
RECORRIDO: ELIAS VITALINO CIPRIANO DE SOUSA
Advogado(s) do reclamado: ELIAS VITALINO CIPRIANO DE SOUSA
RELATOR(A): 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. O REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS É MEDIDA EXCEPCIONAL, CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA, OU DE RECUSA DE ATENDIMENTO. ÔNUS DA PROVA. FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO. CABIA À PARTE AUTORA DEMONSTRAR A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CONTRATADA, MEDIANTE PROVA DE CONTATO PRÉVIO OU DE RECUSA FORMAL DE ATENDIMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA NOS AUTOS. LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. NÃO COMPROVADA A FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA OPERADORA, A OPÇÃO POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO CONFIGURA LIVRE ESCOLHA, SUJEITANDO O REEMBOLSO AOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (EARESP 1.459.849/ES). OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR OS PARÂMETROS CONTRATUAIS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 20/02/2026 a 27/02/2026, acordam os componentes do(a) 3ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Relator

RELATÓRIO

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0801267-88.2024.8.18.0152
Origem: 
RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) RECORRENTE: GISELLE SOARES PORTELA - PI22272-A

RECORRIDO: ELIAS VITALINO CIPRIANO DE SOUSA
Advogado do(a) RECORRIDO: ELIAS VITALINO CIPRIANO DE SOUSA - PI4769-A

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

                        Dispensa-se o relatório, conforme Enunciado 92 do FONAJE.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A questão central reside em determinar a extensão da responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio de tratamento realizado fora de sua rede credenciada.

A matéria é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem papel fundamental na interpretação da matéria, tendo firmado teses claras sobre o tema.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, a Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é, em regra, limitado aos valores e tabelas contratualmente previstos.

O reembolso integral, por sua vez, constitui uma exceção, aplicável somente em hipóteses restritas que denotam a inexecução do contrato por parte da operadora, a saber: a) Inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; b) Insuficiência ou indisponibilidade da rede para o atendimento necessário; c) Recusa injustificada de cobertura ou atendimento pela rede credenciada; d) Urgência ou emergência que impossibilite a utilização dos serviços da rede.

Para que se configure a excepcionalidade do reembolso integral, é imprescindível que a parte autora demonstre ter se deparado com uma dessas situações. Trata-se de fato constitutivo de seu direito, cujo ônus probatório lhe incumbe, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora não se desincumbiu de tal ônus. Não há qualquer documento, número de protocolo, e-mail ou outra prova que demonstre uma tentativa prévia de obter a internação na rede credenciada e a subsequente recusa ou impossibilidade de atendimento. A simples alegação de que a rede era inadequada, sem qualquer suporte probatório, não é suficiente para impor à operadora a responsabilidade pelo custo integral de um serviço prestado por terceiro com quem não possui vínculo.

Na ausência de prova da falha da operadora, a busca por atendimento em clínica particular configura-se como um ato de livre escolha do beneficiário. Nessa hipótese, a obrigação da operadora não desaparece, mas fica restrita ao que foi pactuado, ou seja, ao reembolso nos limites da sua tabela de preços, garantindo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o tratamento isonômico entre todos os beneficiários do plano.

Portanto, a sentença de primeiro grau merece reforma, pois, ao determinar o reembolso integral sem a devida comprovação da inexecução contratual, acabou por afastar a regra geral e aplicar a exceção de forma indevida.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e parcial provimento ao Recurso Inominado para reformar a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora recorrente a reembolsar a parte autora pelas despesas com a internação, observando-se, contudo, os limites e valores estabelecidos na tabela do plano de saúde contratado para o referido procedimento.

Os valores a serem reembolsados deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença. Sobre o montante apurado incidirá correção monetária pelo INPC desde cada desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Sem ônus de sucumbência.

É como voto.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.

Dr. Fabrício Paulo Cysne de Novaes

Juiz Relator em Substituição da 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Relator

Teresina, 03/03/2026