TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0800574-50.2024.8.18.0073
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A
APELADO: L. R. D. M.
Advogado do(a) APELADO: MARCILIO RIBEIRO DE MACEDO - PI2457-A
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA SEM PRÉVIA COMUNICAÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA. REEMBOLSO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1.Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A decisão de primeiro grau confirmou tutela de urgência para determinar a continuidade do tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, com reembolso nos limites contratuais, condenando ainda a ré ao pagamento de danos materiais e morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a imposição de custeio, ainda que por reembolso, de tratamento fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se houve falha na prestação do serviço em razão da ausência de comunicação prévia sobre o descredenciamento da clínica onde o tratamento era realizado; e (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/1998, a substituição de prestadores de serviço exige: (i) comunicação prévia ao consumidor, com antecedência mínima de 30 dias; e (ii) substituição por prestador equivalente.
4. Quando a operadora não comprova a equivalência do novo prestador e não realiza a devida notificação, mostra-se legítima a manutenção do tratamento fora da rede, com reembolso limitado aos valores pactuados contratualmente, conforme entendimento consolidado do STJ.
5. . No caso em exame, o autor é criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em acompanhamento contínuo com equipe multidisciplinar. A operadora descredenciou a clínica onde o tratamento era prestado sem notificação individual ao beneficiário, descumprindo os requisitos legais.
6. Ainda que tenha indicado outra clínica da rede, a operadora não comprovou que esta dispunha da mesma estrutura e equipe técnica especializada em TEA. Assim, é legítima a permanência do tratamento na clínica originalmente contratada, com reembolso nos limites contratuais.
7. A conduta da operadora gerou descontinuidade e incerteza quanto à continuidade terapêutica, configurando abalo emocional que ultrapassa o mero aborrecimento e justifica a indenização por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso improvido.
Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve comunicar individualmente o consumidor acerca do descredenciamento de prestador de serviço, sob pena de falha na prestação do serviço.
2. Na ausência de comprovação da equivalência entre os prestadores, admite-se o custeio do tratamento fora da rede, mediante reembolso nos limites contratuais.
3. O descredenciamento de clínica sem prévia comunicação, em casos que envolvem tratamento contínuo de criança com TEA, caracteriza dano moral indenizável.
ACÓRDÃO
Vistos, relatado e discutido os autos na Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 23/01/2026 a 30/01/2026. Acordam os componentes do(a) 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais e Materiais ajuizada por L. R. D. M., menor representado por seu genitor MARCÍLIO RIBEIRO DE MACEDO, que julgou procedente a demanda para determinar o custeio integral do tratamento do menor, bem como para condenar o apelante em indenização por danos morais, nos seguintes termos:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos para:
a) Confirmar a tutela de urgência, determinando que a requerida mantenha o tratamento multidisciplinar do autor junto ao Instituto Alecrim, devendo proceder com o respectivo reembolso das sessões realizadas, limitado ao valor efetivamente contratado conforme cláusula de reembolso. Majoro, todavia, a multa imposta por descumprimento ao patamar de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de atraso no pagamento das terapias mensais do autor, contada a partir do dia de recebimento das notas fiscais da clínica prestadora do serviço;
b) Condenar a requerida ao pagamento de R$ 3.738,92 (três mil, setecentos e trinta e oito reais e noventa e dois centavos) a título de danos materiais, referente ao reembolso dos valores gastos com o tratamento, acrescidos de juros e correção monetária pela aplicação da Taxa SELIC, uma única vez, e acumulada desde o efetivo desembolso;
c) Condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária também pela incidência da Taxa SELIC, uma única vez e acumulada desde o arbitramento nesta sentença.
Custas e honorários, estes que fixo em 10% sobre o valor da condenação, pela parte requerida.”
APELAÇÃO CÍVEL: Nas razões de recurso, o recorrente alega: ii) houve apenas redirecionamento do tratamento para clínica da rede credenciada, e não negativa de cobertura; ii) a manutenção do tratamento em clínica fora da rede, com reembolso integral, contraria a regulação da ANS e compromete o equilíbrio contratual; iii) não há ilicitude ou falha da operadora que justifique a condenação por danos morais e materiais; iv) a existência de clínicas credenciadas habilitadas a prestar o tratamento inviabiliza a imposição de custeio fora da rede; v) eventual reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual; vi) deve ser reduzido o valor fixado a título de danos morais. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a demanda.
Embora intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.
O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso
VOTO
1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE
Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.
2. MÉRITO RECURSAL
2.1) Do Custeio do Tratamento em Clínica Fora da Rede Credenciada
Cinge-se a controvérsia em definir se o plano de saúde recorrente deve custear o tratamento do autor no Instituto Alecrim, clínica que não mais pertence à rede credenciada do plano de saúde.
A princípio, não há dúvidas que as operadoras de plano de saúde se sujeitam às normas consumeristas, nos termos do art. 3°, §2° do CDC, já que atuam no mercado de consumo, recebendo contraprestação pelo serviço oferecido/contratado. Nessa linha verbete sumular n° 608, do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, aplica-se o CDC ao presente caso.
Sobre a matéria objeto em discussão, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 17, a possibilidade de substituição do prestador de serviço de saúde, exigindo tão somente dois requisitos: i) que seja substituído por outro prestador equivalente; ii) que haja comunicação dos consumidores com 30 dias de antecedência. Cito:
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.
Vale dizer que esse dispositivo se aplica tanto aos prestadores de serviços de atenção à saúde hospitalares, como aos prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares.
No entanto, os seus §§1º a 4º aplicam-se exclusivamente aos prestadores de serviços de atenção à saúde hospitalares, conceituados no art. 2º, I, da Resolução Normativa nº 568/2022 da ANS, dentre os quais não se enquadra a Clínica que o apelado atualmente realiza o seu tratamento.
Nesse sentido, é desnecessária a comunicação, tampouco a autorização da ANS para a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, devendo atender tão somente aos dois requisitos acima explanados, repito: i) que seja substituído por outro prestador equivalente; ii) que haja comunicação dos consumidores com 30 dias de antecedência.
No caso em exame, é incontroverso que o recorrente não notificou individualmente o autor acerca do descredenciamento do Instituto Alecrim do plano de saúde, tanto que tal matéria sequer foi objeto de insurgência em seu recurso. Em seu apelo, a UNIMED sustenta apenas que a clínica para a qual foi redirecionado o tratamento do apelado atende a suas necessidades, o que, notadamente, tornaria ilegal a imposição de tratamento fora da rede credenciada.
Vale dizer que a jurisprudência do STJ é no sentido da obrigatoriedade de comunicação individual de cada associado sobe o descredenciamento de médicos e hospitais:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE PELA NOTIFICAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL/ENTIDADE. DESCUMPRIMENTO . CARACTERIZAÇÃO. SÚM. 7 E 83/STJ. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que é responsabilidade da operadora do plano de saúde informar individualmente a cada associado, no prazo legal, sobre o descredenciamento de médicos e hospitais, tendo em vista o disposto no Art. 17, § 1º, da Lei 9 .656/1998 e ainda em observância aos princípios da boa-fé objetiva previstos no CDC, que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos. Precedentes. 2. No presente caso, o acórdão recorrido julgou em harmonia com a orientação firmada nesta Corte Superior, o recurso especial não merece ser conhecido, ante a incidência das Súmulas 7 e 83/STJ . 3. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1 .021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos . 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1827867 SP 2021/0021686-9, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 23/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/08/2021)
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE . NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida . 2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art . 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)" ( REsp 1.561.445/SP, Rel . Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1577135 SP 2019/0266350-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 01/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2020)
Não menos importante, registre-se que a Lei nº 9.656/98 foi regulamentada pela Resolução Normativa da ANS nº 567/2022 - que dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, e acrescentou outros requisitos para a substituição, possibilitando a substituição por entidade já pertencente a sua rede de atendimento, desde que comprove o aumento da capacidade de atendimento, correspondente aos serviços excluídos, por meio de aditivo contratual.
Deve, ainda, a operadora observar os seguintes critérios quando da substituição, nos moldes do art. 6º da mencionada resolução: i) mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES; ii) mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES; e iii) localização no mesmo município.
In casu, não há prova de que a Clínica Espaço Pedagógico e Psicopedagógico (para a qual fora transferido o tratamento do autor) tem capacidade de oferecer idêntico serviço ao recorrido, em especial quanto a necessidade de equipe multidisciplinar especializada em TEA.
Dessa forma, seja pela falta de comunicação prévia do descredenciamento de clínica anteriormente conveniada, seja pela falta de prova da capacidade técnica da atual rede de atendimento, julgo que o tratamento multidisciplinar do autor deve ser mantido no Instituto Alecrim, com custeio na forma de reembolso, nos limites do ajuste contratual firmado entre as partes.
2.2) Dos Danos Morais
Sustenta o recorrente que a negativa de custeio do tratamento fora da rede credenciada não foi indevida, motivo pelo qual não há que se falar em condenação por danos morais. Subsidiariamente, requer a redução do quantum arbitrado.
Bom, como dito alhures, configura prática abusiva o descredenciamento de clínica e hospital credenciados sem a prévia comunicação aos consumidores pela operadora de plano de saúde.
É importante destacar que a simples recusa, por si só, não acarreta o dano moral, quando ausente prova de que, de tal ato, tenha decorrido prejuízos maiores, capazes de causar-lhe sentimentos de dor, humilhação, sofrimento físico ou espiritual, que ultrapassem os meros aborrecimentos do cotidiano.
Porém, no caso em exame, houve descredenciamento da clínica na qual o apelado realizava seu tratamento sem a prévia comunicação, gerando, sem dúvida, situação de angústia ao beneficiário, ante o cenário de incerteza quanto a eficaz continuidade do tratamento, sem falar no vínculo terapêutico que o apelado na firmara com os profissionais da Clínica Alecrim.
Desse modo, inegável o sentimento de frustração ao ver a alteração da rede credenciada do plano de saúde para uma cobertura tão importante ao desenvolvimento do menor, situação que, sobremaneira, ultrapassa a barreira do mero dissabor. Nesse sentido caminha a jurisprudência dos nossos Tribunais:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM O MÉTODO 'TREINI' . AUTOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO. DANO MORAL. CONFIGURADO . VALOR ARBITRADO. R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O autor foi diagnosticado com Síndrome de Down, tendo sido prescrito, por seu médico assistente, tratamento multidisciplinar através do método 'treini' (Método de treinamento intensivo em reabilitação neuro-pediátrica), que abarca atendimentos por fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, educador físico, psicologia, nutricionista e psicomotricidade; 2. A ANS, em 26/06/2022, ou seja, após ter o STJ finalizado julgamento do EAREsp nº 1 .886.929/SP, editou a Resolução Normativa nº 539/2022, modificando a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para: i) que todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84) estejam cobertos por sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; ii) acrescentar o § º ao art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 para impor aos planos de saúde a cobertura e o custeio de tratamento prescrito pelo médico assistente à paciente com transtornos globais de desenvolvimento; 3. Danos morais configurados . Quantum indenizatório que deve ser mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade; (TJ-AM - Apelação Cível: 0679925-73.2021.8 .04.0001 Manaus, Relator.: Maria das Graças Pessoa Figueiredo, Data de Julgamento: 21/03/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 21/03/2024)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)
No que diz respeito ao valor, julgo como adequado ao dano suportado, razão pela qual mantenho o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
3. CONCLUSÃO
Convicto nas razões expostas, e em consonância com o parecer ministerial, conheço da Apelação Cível em epígrafe e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença recursada em todos os seus termos.
Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC.
Sessão do Plenário Virtual da 3ª Câmara Especializada Cível de 23/01/2026 a 30/01/2026, presidido(a) pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) LUCICLEIDE PEREIRA BELO.
Participaram do julgamento os(as) Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.
Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.
SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.
Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo
Relator
0800574-50.2024.8.18.0073
Órgão JulgadorDesembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO
Classe JudicialAPELAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalObrigação de Fazer / Não Fazer
AutorUNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RéuLORENZO RIBEIRO DE MACEDO
Publicação10/02/2026