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tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA

PROCESSO Nº: 0805893-62.2023.8.18.0031
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)
ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ]
APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: MARIA DO SOCORRO ARAUJO

DECISÃO TERMINATIVA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. IDOSA. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ABUSIVA. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. DIGNIDADE PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. LITIGÂNCIA MÁ-FÉ. MANUTENÇÃO SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO.

I – RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba-PI. A decisão de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por MARIA DO SOCORRO ARAUJO, confirmando a tutela antecipada, condenando a Apelante ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais e R$ 6.580,00 (seis mil, quinhentos e oitenta reais) por danos materiais, além de custas e honorários advocatícios.

A Apelada, idosa de 87 anos, com grave quadro de saúde (gonartrose bilateral, poliartralgia pós-chikungunya, tetraplegia e intensa limitação funcional), buscou o custeio de fisioterapia domiciliar (home care) por parte da Apelante, além de reembolso de valores já despendidos e indenização por danos morais.

A Apelante opôs Embargos de Declaração, que foram rejeitados com aplicação de multa por litigância de má-fé.

Em suas razões recursais, a Apelante reitera a tese de que o tratamento de fisioterapia domiciliar não possui previsão no Rol de Procedimentos da ANS e que a Lei nº 14.454/2022 impõe requisitos de eficácia e recomendação que não teriam sido demonstrados. Argumenta que sua conduta configurou exercício regular de direito, afastando a ocorrência de ato ilícito e, consequentemente, de danos morais. Defende, ainda, que a concessão indiscriminada de tais pedidos comprometeria o equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde, violando o princípio da isonomia entre os beneficiários. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório.

É o relatório. DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO

II.1. Do Cabimento da Decisão Monocrática

A presente Apelação Cível comporta julgamento monocrático, nos termos do Art. 932, inciso V, alínea "a", do Código de Processo Civil. A matéria em debate encontra-se pacificada por súmula e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça, o que autoriza o relator a negar provimento a recurso que contrarie tais entendimentos.

II.2. Do Mérito – A Dignidade da Pessoa Humana como Vetor Interpretativo

A controvérsia posta em análise deve ser dirimida sob a égide do princípio da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento da República Federativa do Brasil (Art. 1º, III, da Constituição Federal). Este princípio assume contornos ainda mais relevantes quando se trata do direito à saúde de indivíduos em situação de extrema vulnerabilidade, como a Apelada, uma idosa de 87 anos, com quadro clínico grave e dependência de tratamento domiciliar. A proteção à vida e à saúde, direitos fundamentais sociais (Art. 6º da Constituição Federal), não pode ser mitigada por interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou normas regulamentares.

II.2.1. Da Cobertura do Home Care como Substitutivo da Internação Hospitalar

A Apelante insiste na tese de que a fisioterapia domiciliar não está prevista no Rol de Procedimentos da ANS e que a Lei nº 14.454/2022 não foi observada. Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça é uníssona ao reconhecer que o tratamento domiciliar, quando indicado pelo médico assistente como substitutivo da internação hospitalar, é de cobertura obrigatória.

Nesse sentido, a Súmula 10 do TJPI estabelece de forma categórica:

Súmula 10 do TJPI: "É abusiva e ilegal a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar como alternativa à internação hospitalar, mesmo que por plano de saúde de autogestão, quando devidamente prescritos pelos profissionais da saúde, e essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, ainda que não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que é exemplificativo, podendo configurar ato ilícito indenizável a injusta recusa de cobertura." (TJPI, Súmula 10, Redação alterada na 141ª Sessão Ordinária Administrativa pelo Tribunal Pleno em 15/07/2024)

A situação da Apelada, que necessita de fisioterapia domiciliar em razão de sua idade avançada, condição de cadeirante e impossibilidade de locomoção, conforme atestado por laudos médicos, enquadra-se perfeitamente na hipótese de tratamento essencial e devidamente prescrito. A negativa da operadora, portanto, configura-se como abusiva e ilegal, em direta contrariedade à súmula deste Tribunal.

O Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo, reforça este entendimento, destacando a natureza substitutiva do home care e a necessidade de cobertura integral:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ, REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)

O voto da Ministra Nancy Andrighi no REsp 2.017.759-MS, ao analisar a situação de uma paciente idosa com tetraplegia e grave quadro clínico, destaca que a cobertura do home care, quando substitutivo da internação hospitalar, deve ser integral e abranger todos os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica. A argumentação de que um atendimento domiciliar deficiente levaria a novas internações hospitalares, com custos ainda maiores para a operadora, é um ponto crucial que desqualifica a tentativa de negativa de cobertura. A fisioterapia domiciliar, no caso da Apelada, é um "insumo" indispensável para a sua saúde e bem-estar, assim como os demais elementos que seriam fornecidos em ambiente hospitalar.

Ainda, em julgado recente, este Tribunal de Justiça reforçou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares recomendados pelo médico assistente:

Tese de Julgamento: "O plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS." (TJPI, Agravo de Instrumento 0761841-74.2023.8.18.0000, Relator: Hilo de Almeida Sousa, 1ª Câmara Especializada Cível, Data: 28/02/2025)

Este precedente, embora trate de outra patologia, reitera a primazia da indicação médica e a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais, mesmo sob a égide da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que a Apelante invoca em sua defesa.

A Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol da ANS, não altera a essência do entendimento jurisprudencial. Os critérios nela previstos devem ser interpretados em conformidade com o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, não podendo servir de subterfúgio para a negativa de tratamentos essenciais e vitais, especialmente quando há robusta indicação médica e a ausência de alternativa terapêutica adequada. A indicação de fisioterapia domiciliar para a Apelada, em sua condição, é uma medida que visa garantir sua qualidade de vida e evitar o agravamento de seu estado de saúde.

II.2.2. Dos Danos Morais e Materiais

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, como o home care para a Apelada, uma idosa em estado de saúde delicado, configura ato ilícito que gera o dever de indenizar. A angústia, o sofrimento e a incerteza impostos à Apelada, que se viu obrigada a buscar judicialmente um direito básico e a arcar com custos que deveriam ser do plano, ultrapassam o mero dissabor e atingem sua esfera de dignidade. O dano moral, neste contexto, é in re ipsa, ou seja, decorre da própria violação do direito.

A fixação de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais pela sentença de primeiro grau mostra-se adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da Apelante e a vulnerabilidade da Apelada.

Quanto aos danos materiais, o reembolso de R$ 6.580,00 (seis mil, quinhentos e oitenta reais) corresponde aos valores comprovadamente despendidos pela Apelada com o tratamento que lhe foi negado. A inexecução contratual da Apelante, ao recusar a cobertura devida, obrigou a Apelada a custear o tratamento, gerando um prejuízo material que deve ser integralmente reparado.

II.2.3. Da Litigância de Má-Fé

A rejeição dos Embargos de Declaração opostos pela Apelante, com a imposição de multa por litigância de má-fé, foi devidamente fundamentada pelo Juízo de primeiro grau. A reiteração de argumentos já analisados e refutados, sem a apresentação de novos elementos, configura o caráter protelatório do recurso, em desrespeito aos princípios da lealdade processual e da celeridade.

II.2.4. Do Equilíbrio Atuarial e Isonomia

Os argumentos da Apelante sobre o desequilíbrio atuarial e a violação da isonomia não podem servir de justificativa para a negativa de cobertura de tratamento essencial. A finalidade social do contrato de plano de saúde e a proteção do direito fundamental à vida e à saúde de seus beneficiários, especialmente os mais vulneráveis, devem prevalecer sobre interesses meramente econômicos. O risco inerente à atividade das operadoras de saúde não pode ser transferido ao consumidor em detrimento de sua dignidade.

III – DISPOSITIVO

Diante do exposto, e com fulcro no Art. 932, inciso V, alínea "a", do Código de Processo Civil, por ser o recurso manifestamente improcedente e contrário à súmula e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do Art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Publique-se. Intimem-se.

CUMPRA-SE.

TERESINA-PI, 24 de setembro de 2025.

Desembargador ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA

RELATOR