DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento quimioterápico e condenação por danos morais, em favor da parte autora, diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de cobertura para o tratamento quimioterápico é válida; (ii) se houve conduta abusiva da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; (iii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e deve ser interpretado de forma a assegurar a adequada assistência médica ao beneficiário do plano de saúde. 4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mas esse rol não impede a cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 5. A operadora do plano de saúde não pode definir qual tratamento o paciente deve receber, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual que compromete a eficácia do tratamento prescrito é abusiva. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado e compromete seu direito à vida e à dignidade. 7. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o sofrimento causado e o caráter punitivo-pedagógico da condenação. 8. A fixação dos honorários advocatícios deve ser realizada sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme determina o Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico essencial ao paciente, quando há prescrição médica específica, configura prática abusiva, ainda que baseada em cláusula contratual. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode restringir ou modificar o tratamento prescrito pelo médico responsável. 3. A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde gera dano moral indenizável. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0801009-33.2023.8.18.0049 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0801009-33.2023.8.18.0049

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 

Advogados do(a) APELANTE: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PI8202-A

APELADO: FRANCISCA APARECIDA DE SOUSA BARROS

Advogados do(a) APELADO: ANA LUIZA EVA DE SOUSA E SILVA - PI22635, MARCIO ALBERTO PEREIRA BARROS - PI4919-A, WALLEF RANGEL MARTINS DE CARVALHO - PI18925-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.        Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de fornecimento de tratamento quimioterápico e condenação por danos morais, em favor da parte autora, diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.        Há três questões em discussão: (i) se a exclusão contratual de cobertura para o tratamento quimioterápico é válida; (ii) se houve conduta abusiva da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; (iii) se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.        O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal e deve ser interpretado de forma a assegurar a adequada assistência médica ao beneficiário do plano de saúde.

4.        A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um rol mínimo de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mas esse rol não impede a cobertura de tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

5.        A operadora do plano de saúde não pode definir qual tratamento o paciente deve receber, cabendo essa decisão exclusivamente ao médico responsável. A negativa de cobertura baseada em exclusão contratual que compromete a eficácia do tratamento prescrito é abusiva.

6.        A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado e compromete seu direito à vida e à dignidade.

7.        O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o sofrimento causado e o caráter punitivo-pedagógico da condenação.

8.        A fixação dos honorários advocatícios deve ser realizada sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme determina o Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.        Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1.        A negativa de cobertura de tratamento quimioterápico essencial ao paciente, quando há prescrição médica específica, configura prática abusiva, ainda que baseada em cláusula contratual.

2.        O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode restringir ou modificar o tratamento prescrito pelo médico responsável.

3.        A recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde gera dano moral indenizável.

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, proposta por FRANCISCA APARECIDA DE SOUSA BARROS, que julgou procedentes os pedidos iniciais, ipsis litteris: 

“(...)

Assim, configura notadamente a conduta abusiva por parte da requerida, entendendo pela procedência do pedido de indenização por danos morais cujo valor deve garantir, à parte lesada, uma reparação que lhe compense o abalo sofrido, bem como cause impacto suficiente para desestimular a reiteração do ato por aquele que realizou a conduta reprovável, observando, ainda, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as questões fáticas, como a situação econômica/financeira do ofensor e do ofendido e a repercussão do fato na vida da autora, revela-se adequado a fixação da indenização a título de dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Esta quantia assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização, sem representar qualquer enriquecimento indevido.

Por fim, tenho como pacífico o entendimento de que ao julgador compete enfrentar suficientemente as questões tidas como essenciais ao julgamento da causa. Entretanto, vislumbrando a hipótese e para que não se alegue a falta de exame conveniente a qualquer das teses não destacadas de forma específica, considero que as questões delineadas pelo Requerente e pela(s) Requerida(s) e que não receberam a apreciação especificada, restam refutadas, visto que não ostentam suporte legal e fático, como também não encontram respaldo na jurisprudência de nossos tribunais, pelo que ficam afastadas.

DISPOSITIVO 

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ratifico a Liminar concedida por meio da Decisão (ID 43477448), bem como JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela provisória anteriormente concedida.

Condeno o demandado ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim em honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa, conforme determina o § 2º do art. 85 do CPC.”

(ID de origem n° 59650751). 

 

Irresignada, a demandada interpôs o presente recurso de Apelação, sustentando, em suma, que: i) o plano contratado pela autora possui apenas cobertura ambulatorial, não incluindo internação hospitalar para tratamento quimioterápico; ii) a negativa de cobertura foi baseada no contrato firmado e na legislação vigente, inexistindo ato ilícito por parte da operadora; iii) a paciente recebeu atendimento e acompanhamento médico dentro das diretrizes contratuais, não havendo falha na prestação do serviço; iv) não há dano moral indenizável, pois a recusa baseou-se em interpretação razoável do contrato e da norma vigente. Requereu, ao fim, o provimento do recurso para reforma da sentença objurgada.

 

Em contrarrazões recursais (ID n° 15898020), a parte apelada defende a manutenção da sentença atacada e o desprovimento do recurso interposto, sustentando que: i) a negativa do plano de saúde foi abusiva, pois os medicamentos prescritos inicialmente foram alterados para opções menos eficazes e mais baratas sem justificativa médica; ii) a mudança na prescrição colocou em risco a vida da paciente, que precisou buscar atendimento particular para obter a confirmação de que a terapia inicialmente recomendada era a mais adequada ao seu caso; iii) a negativa reiterada de custeio do tratamento configura afronta ao direito à saúde e à dignidade da paciente, justificando a manutenção da condenação por danos morais.

  

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito, pugnou pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação (ID n° 22665052).

 

PONTOS CONTROVERTIDOS: i) Se a cobertura contratual exclui, de forma lícita, o tratamento quimioterápico pleiteado pela parte recorrida; ii) Se houve abuso por parte da operadora de saúde ao modificar a prescrição inicial da paciente, comprometendo a eficácia do tratamento; iii) Se estão presentes os requisitos para a condenação por danos morais.

 

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

VOTO

 

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE 

 

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo. 

 

2. MÉRITO RECURSAL

 

O recurso tem como objeto a sentença de primeiro grau que acolheu a pretensão da autora, ora apelada, Francisca Aparecida de Sousa Barros, diagnosticada com CARCINOMA MAMÁRIO SUBTIPO SUPEREXPRESSÃO DE HER2,condenando o plano de saúde recorrente a fornecer o tratamento médico-hospitalar vindicado, qual seja, o tratamento inicial prescrito (ID 43174193) Protocolo: P1207 TCHP 1ª DOSE, relacionando com os medicamentos descritos na inicial, ratificando a liminar deferida de ID n° 43477448, bem como condenou a requerida em indenização por danos morais e ao pagamento das custas e despesas processuais.

 

O Apelante alega que a apelada teve negada a autorização para internação, posto que o contrato exclui expressamente a quimioterapia oncológica ambulatorial, e que nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS o tratamento de quimioterapia não estaria incluso nos procedimentos cobertos pelo plano de saúde. Ressalta que jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial da doença, incluindo acompanhamento médico, exames laboratoriais, inclusive, com tratamentos farmacológicos para controle dos sintomas.

 

Pois bem.

 

Inicialmente, mister se faz ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

 

CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional n.º 90, de 2015).

 

É sabido que a ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar a saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e plano de saúde.

 

Portanto, compete a essa Agência Reguladora estabelecer as características gerais dos contratos e elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que servirá como referência básica aos planos privados de assistência, nos termos do art. 4º da Lei nº 9.961/2000, e art. 10 da Lei n° 9.656/1998.

 

Nesse diapasão, cumpre mencionar que o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP é no sentido de que o rol dos procedimentos obrigatórios expedido pela ANS, em regra, é taxativo, admitindo-se exceções.

 

Relevante destacar, ainda, a publicação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que prevê o cabimento de cobertura médico-hospitalar para exames e tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

 

No caso dos autos, observo que a parte autora é beneficiária do plano de saúde HAPVIDA, tendo sido diagnosticada com carcinoma mamário subtipo superexpressão de HER2 (ID de origem n° 19615499).

 

Após o diagnostico, o médico oncologista responsável pelo tratamento prescreveu, inicialmente, a realização de quimioterapia (ID de origem n° 43174193). Entretanto, após a submissão da paciente à auditoria promovida pelo plano de saúde (ID de origem n° 43174195), o mesmo profissional, em nova consulta, indicou a adoção de tratamento distinto (ID n° 43174197).

 

Não obstante, a parte autora procurou uma outra especialista que avaliou o seu quadro clínico e asseverou que o tratamento mais indicado, ou seja, com maior eficácia seria o que teria sido prescrito inicialmente pelo médico oncologista, Dr. Carlos Eduardo Coelho de Sá (ID de origem n° 43174199).

 

Em decorrência da negativa do plano de saúde, ora Apelante, ingressou com o pedido judicial para que pudesse fornecido o tratamento inicialmente prescrito, com o medicamento TRASTUZUMABE, que é tido como eficaz no tratamento contra o CARCINOMA MAMÁRIO SUBTIPO SUPEREXPRESSÃO DE HER2 - o tipo de Câncer que a parte autora fora diagnosticada.

 

Consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça, comprovada a urgência do tratamento médico, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento, assegurando o apoio de estrutura hospitalar necessário à sua realização, conforme prescrição médica, independente da segmentação da contratação, sendo abusiva a negativa de cobertura ou a limitação do tratamento. A propósito:

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 3. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.5. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.6. Existem casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.7. Na hipótese, o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização.8. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2098737 PB 2023/0343650-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

 

Em igual sentido, entendimento do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios:

 

 

CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. SEGMENTO AMBULATORIAL. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. 1. O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 é claro ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, sem distinção a respeito dos segmentos do plano de saúde contratado. 2. Nessa linha a Resolução do CONSU n. 13/1998 prevê a obrigatoriedade de cobertura de urgência e emergência também ao plano ambulatorial, porém esta eg. Corte entende abusiva a limitação de cobertura nela prevista às primeiras 12 (doze) horas do atendimento 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

(Acórdão 1418774, 07037130420228070000, de minha Relatoria, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 16/5/2022.)

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SÁUDE. AMBULATORIAL. COBERTURA. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. 1. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração, simultânea, da verossimilhança do direito, identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. 2. Nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da operadora, deve ser autorizada e custeada a terapêutica de emergência e urgência. 3. Agravo de instrumento conhecido e improvido.

(Acórdão 1345335, 07069325920218070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data dejulgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 2/7/2021.)

 

No mais, sobreleva frisar que, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, é o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 29/06/2007).

 

Neste contexto, pode à seguradora ou convênio compete estabelecer quais doenças são cobertas, mas não a que tipo de tratamento a paciente deve ser submetida para o alcance da cura. O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, muito menos a exclusão do tratamento indicado sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

 

Nesta senda, se coberta a doença, como no caso dos autos, não se pode excluir o tratamento. Dito isto, consigne-se que a condenação ao custeio do tratamento solicitado, tal como reconhecido pelo juízo de primeiro grau, é devida.

 

Diante desse quadro, a demora no fornecimento do tratamento, em razão da negativa de cobertura, agravaria o quadro clínico da Apelada, acometida de CARCINOMA MAMÁRIO SUBTIPO SUPEREXPRESSÃO DE HER2, o que justificou a concessão da tutela de urgência pelo Juízo a quo e majoração da multa pelo descumprimento reiterado da Apelante.

 

Além disso, a recusa indevida de cobertura médica ao segurado, constitui motivo de afronta de natureza moral, porque agrava o contexto de fragilidade vivenciado pelo segurado que busca. A propósito:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. ÍNDOLE ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso de medicamento para o tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido da obrigatoriedade do fornecimento pelo plano de saúde. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa de fornecer medicamento quimioterápico, tendo em vista o risco à saúde e à vida da paciente. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023)

 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

 

Nesse passo, frise-se que a verba indenizatória a título de danos morais deve ser fixada tendo em vista dois parâmetros: o caráter compensatório para a vítima e o caráter punitivo para o causador do dano.

 

Ou seja, o valor indenizatório deve atender aos fins a que se presta a indenização, considerando as peculiaridades de cada caso concreto, de modo a evitar que se converta em enriquecimento injusto da vítima, ou ainda, que o valor seja tão ínfimo, que se torne inexpressivo. Mesmo porque, segundo dispõe o art. 944 do Código Civil, “a indenização mede-se pela extensão do dano”.

 

Assim, considerando as particularidades do caso concreto, entende-se pelo acerto da sentença recorrida, no que toca a condenação a título de danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia razoável e adequada, não implicando ônus excessivo ao réu, tampouco enriquecimento sem causa à demandante. 

 

Diante desses motivos, não assiste razão ao Apelante, devendo ser mantida a sentença guerreada em todos os seus termos, inclusive o valor da indenização por dano moral.

 

3. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

 

No caso dos autos, houve condenação da Apelada. Desse modo esta será a base utilizada para calcular os honorários advocatícios, cuja quantia deverá ser apurada em liquidação de sentença.

 

No entanto, observo que o juízo a quo condenou o Apelante ao pagamento de honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, quando deveria ter sido fixado sobre o valor da condenação.

 

Neste sentido, mantenho a condenação do Apelado em honorários advocatícios, tomando como critério o valor da condenação, e não o valor da causa. Assim, fixo os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação.

 

Deixo de majorar, eis que arbitrados em grau máximo na sentença atacada.

 

É o quanto basta.

 

4. DISPOSITIVO

 

Forte nessas razões, pelos motivos fáticos e jurídicos acima expostos, voto pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO da presente Apelação Cível, a fim de manter a sentença em todos os seus termos, conforme parecer ministerial.

 

 Ademais, fixo os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação.

 

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

 

É como voto. 

Sessão do Plenário Virtual realizada no período de 28/02/2025 a 12/03/2025, da Terceira Câmara Especializada Cível, presidida pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Acompanhou a sessão, a Excelentíssima Senhora Procuradora de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de março de 2025.

 

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator