EMENTA Direito Civil. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Alegação de urgência e emergência. Período de carência. Improcedência. I. Caso em exame Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de realização de procedimento cirúrgico de urgência durante o período de carência, cumulado com indenização por danos morais. II. Questão em discussão (i) Saber se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde foi legítima diante da alegada urgência e emergência no procedimento solicitado, e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização. III. Razões de decidir Nos termos do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde devem garantir atendimento nos casos de urgência e emergência, mesmo durante a carência, mas limitado às primeiras 12 horas de atendimento. No caso, o autor não comprovou a urgência do quadro clínico, conforme exigido pelo art. 373, I, do CPC. A situação descrita não se enquadra nas hipóteses excepcionais que autorizariam a dispensa do cumprimento da carência contratual. A negativa de cobertura, portanto, revela-se legítima, não havendo ilicitude na conduta do plano de saúde que justifique a condenação por danos morais. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Mantida a sentença de improcedência, majorando-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde durante o período de carência é legítima quando não comprovada a urgência ou emergência do quadro clínico, nos termos do art. 12, V, 'c', e art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98." (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0822434-71.2022.8.18.0140 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0822434-71.2022.8.18.0140

APELANTE: BRUNO JOSE MARTINS PEREIRA

Advogado(s) do reclamante: ALINE SA E SILVA, INDIANARA PEREIRA GONCALVES

APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

 

 

EMENTA

Direito Civil. Plano de Saúde. Negativa de cobertura. Alegação de urgência e emergência. Período de carência. Improcedência.

I. Caso em exame
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de realização de procedimento cirúrgico de urgência durante o período de carência, cumulado com indenização por danos morais.

II. Questão em discussão
(i) Saber se a negativa de cobertura por parte do plano de saúde foi legítima diante da alegada urgência e emergência no procedimento solicitado, e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização.

III. Razões de decidir

1. Nos termos do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde devem garantir atendimento nos casos de urgência e emergência, mesmo durante a carência, mas limitado às primeiras 12 horas de atendimento.

2. No caso, o autor não comprovou a urgência do quadro clínico, conforme exigido pelo art. 373, I, do CPC. A situação descrita não se enquadra nas hipóteses excepcionais que autorizariam a dispensa do cumprimento da carência contratual.

3. A negativa de cobertura, portanto, revela-se legítima, não havendo ilicitude na conduta do plano de saúde que justifique a condenação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido. Mantida a sentença de improcedência, majorando-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.
Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pelo plano de saúde durante o período de carência é legítima quando não comprovada a urgência ou emergência do quadro clínico, nos termos do art. 12, V, 'c', e art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98."

 

 

 

RELATÓRIO

 

Versam os autos sobre APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRUNO JOSE MARTINS PEREIRA contra sentença proferida pelo d. juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBR FAZER COM TUTELA ANTECIPADA E CARÁTER ANTECEDENTE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada em desfavor de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Na sentença de piso, o magistrado julgou improcedentes os pedidos da inicial, com fulcro no art. 487, I, do novo CPC. Condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em 10% do valor da causa.

Irresignado com a sentença, a parte autora, ora apelante, interpôs apelação, na qual sustentou, em suma que o plano de saúde agiu de forma irregular, pois teve seu direito de realizar o procedimento cirúrgico de urgência pelo plano de saúde injustamente restringido. Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do recurso apelatório para reformar a sentença recorrida, julgando procedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas pelo banco réu refutando os argumentos da apelação e requerendo o improvimento do recurso.

É o relatório. 

 

 

 

 

 

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

 

1 DA ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

 

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos para a sua admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

 

2 PRELIMINARES

Não há preliminares a serem apreciadas.

3 MÉRITO

O cerne da demanda cinge-se em verificar o magistrado de origem incorreu em erro ao julgar improcedente pedido de realização de cirurgia dentro da carência do plano de saúde, quando o autor alega que a situação é emergencial.

Nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c" da Lei n.º 9.656/98, os planos privados de assistência à saúde podem estipular prazos de carência, sendo que, para os casos de doença preexistente, o prazo máximo permitido é de 24 meses.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Todavia, o artigo 35-C, inciso I, da mesma lei, estabelece que, em casos de urgência e emergência, há cobertura obrigatória mesmo dentro do período de carência, limitando-se, porém, às primeiras 12 horas de atendimento.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Como é sabido, o prazo máximo de carência para procedimentos médicos complexos seja de até 180 dias contados a partir da contratação do plano, se a patologia do paciente for considerada preexistente à contratação, o prazo de carência pode ser de até 24(vinte e quatro) meses.

No entanto, em situações em que a negativa de cobertura coloca em risco a vida do paciente ou sua integridade física, a jurisprudência tem entendido que a negativa se configura como abusiva, ainda que não se tenha completado período de carência.

A ANS, através da Resolução Normativa n.º 259/2011, também reforça que os planos de saúde devem garantir atendimento em casos de urgência e emergência, independentemente da carência contratual, desde que haja risco iminente de vida ou de lesão irreparável ao paciente.

No caso dos autos, comprova o plano de saúde que o autor/apelante aduziu expressamente em sua declaração de saúde, quando da assinatura do contrato, que possui doença preexistente, qual seja, LESÃO LIGAMENTAR NO OMBRO DIREITO.

Contudo, embora os exames e relatórios médicos apresentados pelo autor demonstrem a necessidade do procedimento cirúrgico, não se evidencia a urgência do quadro, ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, I do CPC..

Dessa forma, é legítima a negativa de cobertura do plano de saúde, pois, somente em casos de urgência e emergência, a exigência de cumprimento de carência para doença preexistente poderia ser dispensada.

Desse modo, inexistindo conduta ilícita do plano de saúde, não há que se falar em sua responsabilização pelo pagamento de indenização por danos materiais ou morais sofridos.

Nesse diapasão, a pretensão da parte apelante não merece acolhida, devendo ser mantida a sentença primeva em sua integralidade, tendo em vista que o entendimento por ela esposado encontra-se em consonância com o ordenamento jurídico vigente.

 

4 DISPOSITIVO

 

Do exposto, CONHEÇO do recurso de apelação, por preencherem os pressupostos de admissibilidade e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença de 1º grau em sua integralidade.

Majora-se os Honorários Advocatícios para o importe de 12%(doze por cento) sobre o valor da causa, a ser cobrado na forma do art.98, §3, CPC.

Intimem-se e Cumpra-se. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.

Teresina, data e assinatura registradas no sistema.

 

 

Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

Relator