Ementa: Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cobertura Assistencial. Tratamento Médico. I. Caso em Exame 1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a decisão que determinou que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor foi proferida corretamente. III. Razões de Decidir 3. O art. 7º, inc. I, da RN n. 424/2017 da ANS estabelece que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características dos materiais necessários à execução dos procedimentos. 4. O STJ entende que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento indicado, quanto mais se for prescrito por profissional habilitado. 5. A Agravante não comprovou que os materiais prescritos sejam prescindíveis para a situação em comento. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso não provido. "1. A decisão que determinou que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor foi proferida corretamente. 2. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento indicado, quanto mais se for prescrito por profissional habilitado." Dispositivos Relevantes Citados: RN n. 424/2017 da ANS, art. 7º, inc. I. Jurisprudência Relevante Citada: STJ, REsp 2003017 SP 2022/0143571-7; STJ, AREsp 1919285; STJ, REsp 1955691 DF 2021/0259577-0. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761998-13.2024.8.18.0000 - Relator: ANTONIO SOARES DOS SANTOS - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 20/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761998-13.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s) do reclamante: FERNANDO MACHADO BIANCHI

AGRAVADO: JÉSSICA SOUSA MILANÊS DE ARAÚJO SANTOS

Advogado(s) do reclamado: ERICA PINHEIRO FREITAS

RELATOR(A): Desembargador ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS

 

EMENTA

 

Ementa:
Direito Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Cobertura Assistencial. Tratamento Médico.

I. Caso em Exame

1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, que deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor.

II. Questão em Discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a decisão que determinou que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor foi proferida corretamente.

III. Razões de Decidir

3. O art. 7º, inc. I, da RN n. 424/2017 da ANS estabelece que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características dos materiais necessários à execução dos procedimentos.

4. O STJ entende que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento indicado, quanto mais se for prescrito por profissional habilitado.

5. A Agravante não comprovou que os materiais prescritos sejam prescindíveis para a

situação em comento.

IV. Dispositivo e Tese

5. Recurso não provido. "1. A decisão que determinou que a Agravante autorize o tratamento cirúrgico do autor foi proferida corretamente. 2. O plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento indicado, quanto mais se for prescrito por profissional habilitado."

Dispositivos Relevantes Citados:

RN n. 424/2017 da ANS, art. 7º, inc. I.

Jurisprudência Relevante Citada:

STJ, REsp 2003017 SP 2022/0143571-7; STJ, AREsp 1919285; STJ, REsp 1955691 DF 2021/0259577-0.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0761998-13.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A 
Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDO MACHADO BIANCHI - SP177046

AGRAVADO: JÉSSICA SOUSA MILANÊS DE ARAÚJO SANTOS
Advogado do(a) AGRAVADO: ERICA PINHEIRO FREITAS - PI14979-A

RELATOR(A): Desembargador ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO (processo nº 0820086-12.2024.8.18.0140) movida em desfavor do Agravante por ENZO GABRIEL SANTOS MILANES, ora Agravado.

Na decisão agravada, o juízo a quo deferiu parcialmente a tutela provisória para determinar que a Agravante autorize, no prazo de 10 dias corridos o tratamento cirúrgico do autor, seguindo os códigos catalogados pelo médico assistente e com a liberação de todos os materiais indicados, ressalvado quanto ao conector dominó automático de crescimento 5,5mm, o qual caberá à Unimed fazer a escolha do fornecedor, com observância integral do estabelecido pelo médico assistente quanto às especificidades do produto, matéria prima e qualidade.”

Insatisfeito, o agravante interpôs o presente recurso a fim de que seja desconstituída a decisão recorrida, sob o argumento de que não restam preenchidos os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil e há ausência de obrigatoriedade da agravante em custear o procedimento em discussão.

Intimada, a parte Agravada não apresentou contrarrazões.

Intimado a se manifestar, o Ministério público Superior opinou pelo conhecimento, mas improvimento do presente Agravo de Instrumento.

É o relatório. Passo a decidir:

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

Não se descuida de que efetivamente foi instaurada junta médica para a resolução da divergência entre a solicitação do médico assistente e o posicionamento da auditoria interna do plano de saúde, obtendo-se parecer desempatador favorável às sugestões da operadora.

Contudo, como preconiza o art. 7º, inc. I, da RN n. 424/2017 da ANS, cabe “ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

Também é pacífico entendimento do STJ de que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento indicado, quanto mais se for prescrito por profissional habilitado. Isso pode ser verificado, por exemplo, no julgamento dos seguintes processos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CONFIGURADA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA E TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COBERTOS. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. DANO MATERIAL. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O eg. Tribunal a quo entendeu que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento pleiteado pelo consumidor configurou ato ilícito, notadamente diante da existência de cláusula contratual que prevê direito a quimioterapia e internação. 2. A jurisprudência deste Tribunal já se consolidou no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” ( AgRg no Resp 1.547.168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe de 03/05/2016). […] (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017). (Grifos acrescidos).

(STJ – REsp: 2003017 SP 2022/0143571-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 09/06/2022);

(STJ – AREsp: 1919285, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/03/2023);

(STJ - REsp: 1955691 DF 2021/0259577-0, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Publicação: DJ 15/02/2022)

Dito isso, registra-se que em momento algum se discorreu que os materiais prescritos in casu não gozariam de cobertura assistencial, mas, tão somente, que eles são prescindíveis para a situação em comento.

Ante o exposto, VOTO PELO NÃO PROVIMENTO DO RECURSO, para manter a referida decisão do Magistrado a quo em todos os termos.

É como voto.

Teresina-PI, data registrada pelo sistema.

Desembargador ANTÔNIO SOARES

RELATOR

 

Teresina, 19/03/2025