EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGADO PROVIMENTO. Nos contratos de plano de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A cláusula que restringe a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário é abusiva e deve ser interpretada em favor do consumidor, parte hipossuficiente da relação contratual, nos termos do art. 47 do CDC. Havendo expressa indicação médica para a realização de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia e Psicomotricidade, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual ou de não pertencimento ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A recusa do custeio de tratamento prescrito viola o princípio da dignidade da pessoa humana, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida, devendo ser mantida a decisão que determinou a cobertura do tratamento indicado. Recurso conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754190-54.2024.8.18.0000 - Relator: OLIMPIO JOSE PASSOS GALVAO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754190-54.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: V. A. S. S. M.

Advogado(s) do reclamado: RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, ITALA NAIARA DE OLIVEIRA BARROS

RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO

 

EMENTA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGADO PROVIMENTO.

1. Nos contratos de plano de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A cláusula que restringe a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário é abusiva e deve ser interpretada em favor do consumidor, parte hipossuficiente da relação contratual, nos termos do art. 47 do CDC.
3. Havendo expressa indicação médica para a realização de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia e Psicomotricidade, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual ou de não pertencimento ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
4. A recusa do custeio de tratamento prescrito viola o princípio da dignidade da pessoa humana, bem como os direitos fundamentais à saúde e à vida, devendo ser mantida a decisão que determinou a cobertura do tratamento indicado.
5. Recurso conhecido e não provido.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda., inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Materiais, ajuizada por Vitor Alcino Sousa Silva Marques, representado por sua genitora.

A decisão agravada concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento do agravado, conforme prescrição médica, incluindo Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia e Psicomotricidade, mantendo o vínculo terapêutico do menor com profissionais específicos, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta que a decisão viola normas contratuais e regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois obriga o custeio de terapias não cobertas pelo rol obrigatório da ANS e fora da rede credenciada. Alega que a cobertura contratual não prevê a obrigatoriedade de custeio de tratamentos fora da rede ou com profissionais escolhidos pelo beneficiário. Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão.

O agravado apresentou contrarrazões, pugnando pela manutenção da decisão, ao argumento de que há expressa indicação médica e que a negativa da operadora de saúde compromete a continuidade do tratamento essencial à sua condição de saúde.

O Ministério Público, instado a se manifestar, opinou pelo desprovimento do agravo, entendendo que a decisão agravada está alinhada à jurisprudência dos tribunais superiores, que reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de terapias prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando essenciais ao seu tratamento.

É o relatório.

 

 

VOTO

O Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO (Relator):

1. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

2. PRELIMINARES

Sem preliminares a serem apreciadas.

3. MÉRITO

O presente agravo tem como objeto o inconformismo de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA, ora agravante, com a decisão do juízo a quo que determinou o custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de sua condição, quais sejam: Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga, Psicóloga, Psicopedagoga e Psicomotricista mantendo o vínculo terapêutico da criança com as profissionais indicadas Marta Macedo e Kesia Oliveira, com a duração e frequência definida na requisição médica.

Em linha de princípio, cumpre esclarecer que aos contratos de plano de saúde, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa forma, por força do art. 47, do referido diploma legal, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, devido à sua desvantagem moral, técnica e econômica.

Da análise dos autos, constato a existência de relatório médico indicando a patologia da agravada, bem como a indicação de tratamento médico de Terapia Ocupacional, Fonoaudióloga, Psicóloga, Psicopedagoga e Psicomotricista.

Desse modo, interpretando-se as cláusulas contratuais do plano de saúde à luz do Código de Defesa do Consumidor, entendo que a agravante não pode limitar o tratamento médico, visto que é medida necessária para a garantia da melhora na saúde da autora, indicado por profissionais especializados após avaliação do seu estado de saúde, com intuito de melhorar as condições de vida da paciente, como verdadeiro corolário da dignidade da pessoa humana.

A dignidade da pessoa humana é um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, conforme previsão do art. 1º, III, da Constituição Federal. Cumpre destacar, que desse modo, a carta magna objetiva garantir condições mínimas de existência, conferindo o razoável para se ter uma vida digna.

Assim, mister se faz acentuar que a dignidade da pessoa humana é, em verdade, o ápice dentro do ordenamento jurídico, tornando-se basilar a todos os direitos constitucionais, funcionando como um orientador estatal. Assim, os direitos fundamentais à vida e à saúde surgem da explícita ideia da dignidade. E, nesta senda, Ana Paula de Barcello em a eficácia jurídica dos princípios constitucionais: o princípio da dignidade da pessoa humana, 2002, p. 305 leciona:

No tocante aos elementos materiais da dignidade, é composto pelo mínimo existencial, que consiste em um conjunto de prestações mínimas sem as quais se poderá afirmar que o indivíduo se encontra em situação de indignidade. (...) Uma proposta de concretização do mínimo existencial, tendo em conta a ordem constitucional brasileira, deverá incluir os direitos à educação fundamental, à saúde básica, à assistência no caso de necessidade e ao acesso à justiça.

Em vista disso, nas sábias palavras do Ministro Herman Benjamin, no Recurso Especial n.º 1101937/RS, “não há dúvida quanto à necessidade de proteção, pelo Judiciário, do direito à vida, quando contraposto a outros direitos (mesmo os fundamentais), segundo o princípio do interesse prevalente. Posição diversa ensejaria ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana, que se encontra naratio essendi de cada direito fundamental arrolado na Carta Magna.” (STJ – Recurso Especial n.º: 1101937RS [2008/0047115-6] - Relator: Ministro Herman Benjamin – Publicação: 26/09/2011).

 Neste sentido, é entendimento jurisprudencial de que o plano de saúde não pode delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme recomendação médica. Senão vejamos:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – DISCUSSÃO ACERCA DA EXISTÊNCIA E DA LEGALIDADE DE CLÁUSULA QUE DETERMINA A COPARTICIPAÇÃO NOS CUSTOS DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA POR MAIS DE 30 DIAS – SÚMULA 302 STJ – SÚMULA 92 TJSP – LIMITAÇÃO À INTERNAÇÃO GERA OBSTÁCULO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - SENTENÇA MANTIDA-RECURSO IMPROVIDO- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.

(TJ-SP - APL: 10094381020178260011 SP 1009438-10.2017.8.26.0011, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 22/01/2019, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2019)

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Pedido de gratuidade da justiça. Obrigação de custeio de internação psiquiátrica por, no mínimo, 30 dias, de acordo com a resolução n.º 11 do CONSU. Abusividade de cláusula que limita o tempo de internação. Impossibilidade de restrição de cobertura contratual, que não pode limitar o meio curativo. Aplicação analógica da Súmula 302 do STJ. Recurso parcialmente provido, apenas para conceder a justiça gratuita. Mantida, no mais, a decisão proferida pelo juiz a quo.

(TJ-SP 20451654620178260000 SP 2045165-46.2017.8.26.0000, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 19/07/2017, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/07/2017)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA NA AUTORIZAÇÃO PARA PRORROGAÇÃO DA INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PELO PERÍODO DE 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO NO PERCENTUAL DE 50%. CLÁUSULA ABUSIVA. MATÉRIA PACIFICADA. ENUNCIADO Nº 302 DA SÚMULA DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO NA FORMA DO ARTIGO 932, INCISO IV, A, DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

(TJ-RJ - APL: 03904031720128190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 14 VARA CIVEL, Relator: GUARACI DE CAMPOS VIANNA, Data de Julgamento: 06/04/2016, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2016)

Portanto, não cabe à agravante limitar tratamento indicado como adequado à agravada, em detrimento ao laudo médico especializado e direcionado à paciente.

Ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade da medida uma vez que, em caso de improcedência do pedido inicial, a agravante pode cobrar os valores do custeio à agravada.

4. DECISÃO

Com estes fundamentos, CONHEÇO do presente recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO a fim de manter a decisão de 1° grau por seus próprios fundamentos.

Oficie-se ao juízo a quo dando lhe ciência do inteiro teor da presente decisão.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.