Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM POR 24 HORAS DIÁRIAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TABELAS DE AVALIAÇÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL ABEMID E NEAD. PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO EM PERCENTUAL SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO PROVIDO. 1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que concedeu assistência de técnico de enfermagem em regime de 12 horas diárias no tratamento de Home Care, conforme Tabelas de Avaliação de Complexidade Assistencial (ABEMID) e de Avaliação para Internação Domiciliar (NEAD), enquanto a apelante requeria 24 horas diárias, de acordo com prescrição médica. A sentença também fixou honorários sucumbenciais em R$ 2.500,00 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a prescrição médica deve prevalecer sobre as tabelas de avaliação para justificar a necessidade de assistência de técnico de enfermagem por 24 horas diárias; e (ii) estabelecer se os honorários sucumbenciais devem ser fixados em percentual sobre o proveito econômico da parte vencedora. 3. O médico é o profissional mais habilitado para determinar o tipo e a extensão do tratamento necessário ao paciente, com base no quadro clínico apresentado. No caso, a prescrição médica estabelece a necessidade de acompanhamento de técnico de enfermagem por 24 horas diárias, em razão da gravidade da condição da paciente, diagnosticada com Alzheimer avançado e restrita ao leito. 4. As tabelas de avaliação ABEMID e NEAD, embora sirvam de parâmetros de complexidade assistencial, não substituem a prescrição médica, especialmente em casos graves, sendo inapropriado basear-se exclusivamente nelas para limitar o atendimento necessário à paciente. 5. A jurisprudência tem reiterado que, em situações de prescrição médica clara e específica, a recusa de cobertura do tratamento integral pelo plano de saúde é considerada abusiva. A eleição do tipo de atendimento deve ser prerrogativa do médico e não do plano de saúde. 6. Quanto aos honorários sucumbenciais, o art. 85, § 3º, do CPC, estabelece que, nas causas envolvendo a Fazenda Pública e com proveito econômico até 200 salários-mínimos, a fixação dos honorários deve seguir o percentual de 10% a 20%. O valor do proveito econômico obtido pela apelante corresponde à metade do valor atribuído à causa, o que justifica a fixação dos honorários em 10% sobre essa quantia. 7. Recurso provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0840858-30.2023.8.18.0140 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 13/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0840858-30.2023.8.18.0140

APELANTE: MARIA AMELIA DE ALENCAR MARTINS

Advogado(s) do reclamante: JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO, MARCELO SALES DE MOURA

APELADO: PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO - PLAMTA, INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI, INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, FUNDACAO PIAUI PREVIDENCIA

 

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM POR 24 HORAS DIÁRIAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TABELAS DE AVALIAÇÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL ABEMID E NEAD. PREPONDERÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO EM PERCENTUAL SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO PROVIDO.

1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que concedeu assistência de técnico de enfermagem em regime de 12 horas diárias no tratamento de Home Care, conforme Tabelas de Avaliação de Complexidade Assistencial (ABEMID) e de Avaliação para Internação Domiciliar (NEAD), enquanto a apelante requeria 24 horas diárias, de acordo com prescrição médica. A sentença também fixou honorários sucumbenciais em R$ 2.500,00

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a prescrição médica deve prevalecer sobre as tabelas de avaliação para justificar a necessidade de assistência de técnico de enfermagem por 24 horas diárias; e (ii) estabelecer se os honorários sucumbenciais devem ser fixados em percentual sobre o proveito econômico da parte vencedora.

3. O médico é o profissional mais habilitado para determinar o tipo e a extensão do tratamento necessário ao paciente, com base no quadro clínico apresentado. No caso, a prescrição médica estabelece a necessidade de acompanhamento de técnico de enfermagem por 24 horas diárias, em razão da gravidade da condição da paciente, diagnosticada com Alzheimer avançado e restrita ao leito.

4. As tabelas de avaliação ABEMID e NEAD, embora sirvam de parâmetros de complexidade assistencial, não substituem a prescrição médica, especialmente em casos graves, sendo inapropriado basear-se exclusivamente nelas para limitar o atendimento necessário à paciente.

5. A jurisprudência tem reiterado que, em situações de prescrição médica clara e específica, a recusa de cobertura do tratamento integral pelo plano de saúde é considerada abusiva. A eleição do tipo de atendimento deve ser prerrogativa do médico e não do plano de saúde.

6. Quanto aos honorários sucumbenciais, o art. 85, § 3º, do CPC, estabelece que, nas causas envolvendo a Fazenda Pública e com proveito econômico até 200 salários-mínimos, a fixação dos honorários deve seguir o percentual de 10% a 20%. O valor do proveito econômico obtido pela apelante corresponde à metade do valor atribuído à causa, o que justifica a fixação dos honorários em 10% sobre essa quantia.

7. Recurso provido.

 

 

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por MARIA AMÉLIA DE ALENCAR MARTINS, respectivamente, em face de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer 0840858-30.2023.8.18.0140, proposta em desfavor do PLANO MÉDICO DE ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO PLAMTA.

Na sentença (Id. 18420333), o magistrado a quo julgou parcialmente procedente a ação para condenar a apelada nos seguintes termos, in litteris:

“Ante o exposto, ratificando a tutela antecipada concedida nos autos, resolvo a lide com resolução do mérito e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da inicial (art. 487, I, CPC) para determinar que o requerido adote as medidas necessárias para o fornecimento, da assistência “home care”, com técnico de enfermagem por 12 horas, além de visita de enfermagem 1x por semana, visita médica mensal, fisioterapia diária, fonoterapia 3x na semana e nutricionista 1x por mês, inicialmente pelo período de 4 (quatro) meses, para tratar a patologia que aflige a Autora, pelo tempo que se mostrar necessário, devendo apresentar novos laudos e tabelas NEAD e ABEMID, a cada 06 (seis) meses, que confirmem a necessidade da continuidade do tratamento ou adequação em alguma medida.

Sem condenação da requerida ao pagamento de custas e despesas processuais em razão da isenção legal. Condeno-a, entretanto, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em R$ 2.500,00 (CPC, art. 85, §2º, I a IV; §3º, I; §4º, III e §6º). Outrossim, em face da sucumbência recíproca, condeno a parte autora ao pagamento de metade das custas e despesas processuais porventura existentes, bem como R$ 1.250,00 de honorários advocatícios. Em razão da gratuidade, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade (CPC, art. 98, § 3º)”.

Nas razões recursais (Id. 18420336), a apelante busca a ampliação dos serviços prestados por técnico de enfermagem, requerendo que o período de atendimento seja de 24 horas, assim como pleiteia a majoração dos honorários sucumbenciais para R$ 22.622,18 (vinte e dois mil e seiscentos e vinte e dois reais e dezoito centavos), nos termos do art. 85, § 3º, inc. I, do CPC.

O apelado, nas contrarrazões (id 18420340), requer a manutenção da sentença, em todos os seus fundamentos.

O Ministério Público, no parecer (Id. 19921398), opinou pelo conhecimento e pelo  provimento do recurso interposto..

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator):

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

2. MATÉRIA DO MÉRITO

2.1. Da ampliação do horário dos serviços prestados pelo técnico em enfermagem

O cerne recursal diz respeito a necessidade de ampliação dos serviços prestados por técnico de enfermagem para o atendimento home care destinado à apelante.

A sentença recorrida determinou que, dentre os serviços de home care deferido à apelada, que fosse adotada assistência de técnico de enfermagem por 12 horas diárias, ao passo que a apelante entende necessária a abordagem deste profissional por 24 horas diárias, nos termos do parecer médico localizado no id 18420245.

A apelada, por outro lado, sustenta que as condições clínicas da apelante não demandam atendimento home care pelo período de 24 horas, pois conforme os relatórios da Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID (id 184203) e Tabela de Avaliação para Internação Domiciliar NEAD (id 18420319), a autora apresentava médica complexidade, necessitando de 12 horas de internamento domiciliar.

Sobre tema, é cediço que o critério para a eleição da paciente/apelante a ser contemplado pelo sistema de home care deve ser atribuição exclusiva do médico, pois esse tem o total conhecimento do quadro clínico do paciente e, por isso, possui melhor capacidade de determinar o tipo de atendimento necessário para garantir a saúde e o bem-estar de seu paciente

In casu, o médico entendeu, em seu relatório localizado no id 18420245, que a apelante necessita de acompanhamento multiprofissional constante e, entre tais profissionais, a assistência de um técnico em enfermagem 24 horas/dia seria o mais indicado para o seu quadro clínico, in verbis:

“Paciente 76 anos, Maria Amelia Alencar Martins, possui quadro demencial avançado (Doença de Alzheimer diagnosticada há cerca de 10 anos) com perda de função cognitiva progressiva e hoje com total dependência de cuidados. Paciente restrita ao leito, emagrecida, debilitada, com sialorreia, engasgos constantes e infecções respiratória, em uso de gastrostomia como via de alimentação, dieta enteral exclusiva. Paciente não se comunica, não verbaliza. Necessita de acompanhamento multiprofissional com visita médica regular, fisioterapia motora e respiratória 7x por semana, fonoaudiologia 3x por semana, terapia ocupacional 3x por semana, acompanhamento nutricional, visita de enfermagem, técnico de enfermagem 24horas/dia, uso de Bipap para expansão pulmonar diariamente”.

Nesses termos, as tabelas de avaliação não substituem a prescrição médica, especialmente em casos graves como o da autora, sendo irrelevantes para analisar o perfil clínico do paciente e taxar o plano de assistência a ser prestado ao doente.

Esse é o entendimento perpetrado pela jurisprudência pátria, in verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. HOME CARE. TABELA ABEMID. PONTUAÇÃO NEAD. RELATÓRIO MÉDICO. CONDIÇÕES DE SAÚDE. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO POSTULADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I - A avaliação feita pela tabela ABEMID, que indica a pontuação NEAD, não deve, necessariamente, sobrepor-se ao laudo médico, devendo a situação do paciente ser analisada pelo conjunto dos documentos que avaliam as suas condições de saúde. II - Recurso não provido. (TJ-MG - AI: 21668033320228130000, Relator: Des. (a) Vicente de Oliveira Silva, Data de Julgamento: 10/05/2023, 20ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023)

 PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte “é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta” (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021).

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA NOS TERMOS PRESCRITOS – Relatório médico que indica graves problemas enfrentados pela autora idosa, de 88 anos de idade, portadora de síndrome demencial por doença de Alzheimer avançada, com necessidade de uso de sonda nasogástrica para alimentação, uso contínuo de O2, necessidade de aspiração das vias aéreas – Indicação médica de home care com assistência de enfermagem por 24 horas – Alegação da ré não haver indicação médica para a manutenção deste serviço nos termos prescritos - Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID e Tabela de Avaliação para Internação Domiciliar – NEAD de que a autora apresentava médica complexidade, necessitando de 12 horas de assistência de enfermagem – Não acolhimento - Critério para a eleição do paciente a ser contemplado pelo sistema de home care que deve ser atribuição exclusiva do médico - Danos morais caracterizados – Necessidade de home care integral por 24 horas para paciente já em fragilizado estado de saúde, garantindo as condições mínimas de assistência nos casos considerados graves, como no caso - Apesar da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao plano de autogestão, devem ser respeitados os demais dispositivos legais, e a mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual - Acolhimento, por outro lado, de que a ré não está obrigada a custear integralmente as despesas incorridas pela autora em razão de existência de estipulação contratual de cobrança de coparticipação do beneficiário em internação domiciliar – Autorização de coparticipação expressa pela Lei nº 9.658/98, artigo 16, inciso VIII - Validade da cláusula que prevê a coparticipação nas despesas pelo beneficiário - Afastamento da multa do parágrafo 2º, artigo 1.026 do CPC, pois não caracterizado, no caso, o intento protelatório na interposição dos embargos de declaração pela ré – Reforma parcial da r. sentença – Acolhimento das razões recursais da ré com relação à inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão e quanto ao pedido de cobrança de coparticipação pelo beneficiário em internação home care – Sucumbência em maior parte da ré - Ônus da sucumbência a cargo desta - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10073474020178260562 SP 1007347-40.2017.8.26.0562, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 01/09/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2020)

Portanto, necessária a reforma da sentença vergastada com o fim de conceder o fornecimento do atendimento em Home Care com técnicas de enfermagem pelo período de 24 horas, consoante prescrição médica.

2.2. Dos honorários sucumbenciais

A apelante impugna a fixação dos honorários sucumbenciais no valor de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), sob o fundamento de que o juízo a quo teria deixado de observar o disposto no art. 85, §3º, do CPC.

A respeito do tema, é manifesto que, nos casos que envolvem a condenação de obrigação de realizar tratamento médico, é possível se aferir o benefício patrimonial imediato, devendo a fixação dos honorários sucumbenciais seguir a regra do art. 85, §2º ou § 3º, do CPC.

Esse é o entendimento proferido pelo STJ, em caso à similitude, in verbis:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO. EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DA CORTE ESPECIAL. 1. Trata-se, na origem, de ação proposta por portador de adenocarcinoma de próstata contra o Estado de São Paulo, objetivando o fornecimento do medicamento XTANDI 40ing (ENZALUTAMIDA), na quantidade de cento e vinte comprimidos por mês, por tempo indeterminado. Foi dado à causa o valor de R$ 148.499,04 (cento e quarenta e oito mil, quatrocentos e noventa e nove reais e quatro centavos - válidos para novembro de 2017), que corresponderia ao valor do tratamento médico prescrito em favor da parte autora, pelo período de 12 (doze) meses. 2. O pedido foi julgado procedente para condenar a ré a fornecer o medicamento pleiteado na inicial, por seu respectivo princípio ativo, conforme prescrição médica, sem preferências por marcas, e enquanto durar o tratamento. A ré foi condenada, ainda, ao pagamento de honorários fixados em R$ 1.000 reais. 3. A Apelação da parte autora para majorar os honorários advocatícios não foi provida. Ao exercer o juízo de retratação, em virtude do julgamento do tema 1.076 pelo STJ, o Tribunal de origem manteve o aresto vergastado pelos seguinte fundamentos: "In casu, infere-se de singela leitura do v acórdão de fls. 188/195, que, no caso concreto, a fixação dos honorários advocatícios por equidade não conflita com os requisitos estabelecidos pelo Tema 1.076 do STJ que, modificando orientação anterior, passou a entender que o arbitramento da verba honorária por equidade não se aplica à condenação de valor excessivo e que o artigo 85, § 8º, da lei adjetiva de 2015, seria utilizado apenas em caráter excepcional, contudo, a mesma Corte assentou entendimento no sentido de que nas ações em que se busca o fornecimento de medicamentos de forma gratuita, os honorários sucumbenciais podem ser arbitrados por apreciação equitativa, tendo em vista que o proveito econômico, em regra, é inestimável". 4. A irresignação prospera porque a Corte Especial do STJ, em hipótese análoga, de demanda voltada ao custeio de medicamentos para tratamento de saúde, entendeu que a fixação da verba honorária com base no art. 85, § 8º, do CPC/2015 estaria restrita às causas em que não se vislumbra benefício patrimonial imediato, como, por exemplo, as de estado e de direito de família: AgInt nos EDcl nos EREsp 1.866.671/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 27.9.2022. 5. Recurso Especial provido, com o retorno dos autos à Corte de origem para fixação do valor da verba honorária. (STJ - REsp: 2060919 SP 2019/0154461-4, Relator: HERMAN BENJAMIN, Data de Julgamento: 06/06/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/06/2023)

Observa-se que o valor da causa foi orçado em R$ 226.221,96 (duzentos e vinte e seis mil, duzentos e vinte e um reais e noventa e seis centavos) e, como bem observado pela apelante, uma vez que o juízo a quo deferiu 50% (cinquenta por cento) dos pedidos pleiteados, há de se presumir que o proveito econômico da apelante foi de metade do valor orçado como valor da causa.

Sendo assim, uma vez que a causa tramitou nos Feitos da Fazenda Pública e o valor do proveito da apelante é de até 200 (duzentos) salários-mínimos, deve-se arbitrar os honorários sucumbenciais com base no art. 85, §3º, do CPC, in verbis:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

§1º (...)

§ 3º Nas causas em que a Fazenda Pública for parte, a fixação dos honorários observará os critérios estabelecidos nos incisos I a IV do § 2º e os seguintes percentuais:

I - mínimo de dez e máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação ou do proveito econômico obtido até 200 (duzentos) salários-mínimos;

Por esse motivo, fixo os honorários sucumbenciais em R$ 11.311,09 (onze mil, trezentos e onze reais e nove centavos), equivalente a 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela apelante (R$ 113.110,98).

III. DO DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, CONHEÇO DA APELAÇÃO e DOU-LHE PROVIMENTO para modificar os capítulos da sentença nos seguintes termos:

a) conceder o fornecimento do atendimento em Home Care com técnicas de enfermagem pelo período de 24 horas, consoante prescrição médica;

b) fixar os honorários sucumbenciais em R$ 11.311,09 (onze mil, trezentos e onze reais e nove centavos), nos termos do art. 85, § 3º, I, do CPC.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa.

É como voto.

 

Teresina(PI), datado e assinado eletronicamente.

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator