Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DIETA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. CANABIDIOL PURO E DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento dos medicamentos Canabidiol Puro e Dieta Cetogênica – Ketocal, prescritos por médica especialista à parte Apelada, diagnosticada com epilepsia refratária e outras comorbidades neurológicas. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os itens não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A sentença também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a medicamentos e tratamento alimentar prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) verificar a existência de dano moral indenizável em decorrência da recusa do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência dos medicamentos e dieta no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que o rol é taxativo mitigado, podendo ser excepcionado diante da ausência de tratamento substitutivo eficaz e da comprovação científica da necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente (STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). A Lei nº 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser autorizada quando comprovada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente não apresentou resposta clínica satisfatória a tratamentos convencionais, sendo imprescindível a utilização do Canabidiol Puro e da Dieta Cetogênica – Ketocal para o controle das crises epilépticas, conforme prescrição médica e evidências científicas apresentadas. A ausência de registro do Canabidiol na ANVISA não impede seu fornecimento pelo plano de saúde, pois a RDC nº 335/2020 autoriza sua importação por pessoa física mediante prescrição médica, o que está em conformidade com a jurisprudência do STF (RE 1165959). A negativa indevida de cobertura por parte da operadora agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp nº 1925823/DF). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e imprescindibilidade. A negativa indevida de tratamento essencial ao paciente configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável, pois impõe ao paciente sofrimento desnecessário e aflição psicológica. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0843209-44.2021.8.18.0140 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 24/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0843209-44.2021.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

APELADO: E. P. D. R. M.

Advogado(s) do reclamado: PEDRO HENRIQUE ALENCAR REBELO CRUZ LIMA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E DIETA PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA. CANABIDIOL PURO E DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento dos medicamentos Canabidiol Puro e Dieta Cetogênica – Ketocal, prescritos por médica especialista à parte Apelada, diagnosticada com epilepsia refratária e outras comorbidades neurológicas. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que os itens não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A sentença também reconheceu o direito à indenização por danos morais em razão da negativa indevida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a medicamentos e tratamento alimentar prescritos pelo médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) verificar a existência de dano moral indenizável em decorrência da recusa do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposto na Súmula 608 do STJ.

2. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência dos medicamentos e dieta no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que o rol é taxativo mitigado, podendo ser excepcionado diante da ausência de tratamento substitutivo eficaz e da comprovação científica da necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente (STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

3. A Lei nº 14.454/2022 positivou o entendimento jurisprudencial ao estabelecer que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser autorizada quando comprovada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional.

4. No caso concreto, restou demonstrado que a paciente não apresentou resposta clínica satisfatória a tratamentos convencionais, sendo imprescindível a utilização do Canabidiol Puro e da Dieta Cetogênica – Ketocal para o controle das crises epilépticas, conforme prescrição médica e evidências científicas apresentadas.

5. A ausência de registro do Canabidiol na ANVISA não impede seu fornecimento pelo plano de saúde, pois a RDC nº 335/2020 autoriza sua importação por pessoa física mediante prescrição médica, o que está em conformidade com a jurisprudência do STF (RE 1165959).

6. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ (AgInt no REsp nº 1925823/DF).

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e imprescindibilidade.

2. A negativa indevida de tratamento essencial ao paciente configura prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

3. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial gera dano moral indenizável, pois impõe ao paciente sofrimento desnecessário e aflição psicológica.

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER DA APELACAO CIVEL, eis que preenchidos os seus requisitos de admissibilidade, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a sentença recorrida. A titulo de honorários recursais, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, 11, do CPC.

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação nº 0843209-44.2021.8.18.0140, ajuizada por ELISE PASSOS DO RÊGO MONTEIRO, representada pela sua genitora, Sra. JACQUELINE PASSOS DOS SANTOS, ora Apelada (ID 21079329).

RAZÕES RECURSAIS (ID 21079330): A parte Apelante alegou, em suma, que: i) a parte Autora, ora Apelada, juntou aos autos apenas uma receita médica, sem que haja em seu bojo quaisquer embasamento que permita depreender a imprescindibilidade do tratamento por ela pleiteado; ii) não houve a comprovação de exaurimento de qualquer substituto terapêutico ou de esgotamento dos procedimentos do rol editado pela ANS (Resolução Normativa nº 465/2021); iii) não houve a comprovação da eficácia do tratamento pretendido à luz da medicina baseada em evidências e plano terapêutico; iv) não houve a comprovação da recomendação do tratamento pela Conitec ou de qualquer outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional; v) a abrangência de atuação de Saúde Suplementar não significar dever de garantir o acesso universal, ou seja, de todos os medicamentos e tratamentos, aos beneficiários do plano de saúde, devendo ser respeitadas as previsões regulatórias e contratuais estabelecidas; vi) o pleito autoral é possui vedação expressa no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, posto que não é paciente oncológica, tampouco necessita de serviços home care; vii) inexistência de danos morais; viii) a sentença implicou violação ao princípio da harmonia contratual e equilíbrio contratual. Por esses motivos, a parte Apelante requereu o provimento do seu recurso, no sentido de reformar a sentença recorrida e julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial, ou, subsidiariamente, diminuir o quantum indenizatório.

AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES (ID 21079336): Apesar de intimada para apresentar contrarrazões, a parte Apelada quedou-se inerte.

DECISÃO DE RECEBIMENTO (ID 21195450): O recurso foi recebido apenas no efeito devolutivo, em conformidade com o art. 1.012, § 1º, V, do CPC.

PARECER MINISTERIAL (ID 21626627): O representante do Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

 

 

VOTO

 

I. ADMISSIBILIDADE

 

Ao analisar os pressupostos objetivos, verifica-se que o recurso é cabível, adequado e tempestivo. Além disso, não se verifica a existência de fato impeditivo de recurso e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia). Presente o devido preparo.

De outra banda, também não há como negar o atendimento dos pressupostos subjetivos, pois o Banco Apelante é parte legítima e o interesse, decorrente da sucumbência, é indubitável.

Desse modo, conheço do presente recurso.

 

II. MÉRITO

 

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, por meio da qual a parte Autora, ora Apelada, almeja o fornecimento de CANABIDIOL PURO e de DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL.

Conforme relatado, a parte Apelante alega que não praticou ato ilícito ao negar a cobertura do plano de saúde ao fornecimento de tais medicamentos à parte Apelada, por estar no exercício regular de direito, uma vez que teria agido em conformidade com o contrato celebrado entre as partes e com a Lei nº 9.656/98, tendo em vista que os medicamentos pleiteados não estão previstos no rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tampouco a parte Apelada é paciente oncológica ou necessita de serviços home care.

No entanto, entendo que não merecem prosperar tais alegações.

De saída, destaco que o contrato celebrado entre as partes está regido pelo Código de Defesa do Consumidor, posto que o beneficiário do plano de saúde é destinatário final dos serviços prestados pela parte Apelante, em conformidade com a Súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Além disso, entendo que o contrato celebrado entre as partes também deve observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Nesta seara, entendo que a eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

E, in casu, restou comprovado que a parte Apelada é portadora de epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal/parcial) com crises de início focal (CID 10 G40.0), hemiplegia (CID 10 G81) e transtorno específico do desenvolvimento motor (CID 10 F82).

Ademais, a médica especialista que é responsável pelo tratamento da parte Apelada e que a acompanha desde os seus 03 (três) meses de idade, prescreveu a necessidade do uso de CANABIDIOL PURO e de DIETA CETOGÊNICA – KETOCAL para a melhora da qualidade de vida de sua paciente na intervenção das crises convulsivas, notadamente diante da ausência de resposta clínica efetiva com o uso de medicamentos anticonvulsivantes convencionais e da existência de manifestações de reações alérgicas graves a outros medicamentos já utilizados.

Não há dúvidas, portanto, que restou comprovado o exaurimento de medicamentos substitutos/convencionais, bem como a imprescindibilidade do tratamento receitado pela médica especialista que acompanha o caso.

Saliente-se ainda que, havendo prescrição médica, é descabida qualquer discussão acerca da adequação do tratamento indicado pelo médico especialista por parte da Apelante, que é mera operadora de planos de saúde.

Assim, entendo que a postura da parte Apelante está em afronta ao preceito contido no art. 51, IV, do CDC, já que restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto e o próprio equilíbrio contratual (idem, artigo 51, § I°, inciso II).

Soma-se isso ao fato de que o art. 47 do CDC, que dispõe sobre proteção contratual, estabelece que as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Daí porque entendo ser irrelevante o fato de os medicamentos prescritos não constarem na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol que não esgota as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse único fundamento.

Nesse sentido foi o entendimento consagrado pelo Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, quando do julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, segundo o qual "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”.

Soma-se isso ao fato de que o Superior Tribunal de Justiça uniformizou o seu entendimento no sentido de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando forem atendidos determinados critérios (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022).

Na ocasião, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Posteriormente, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames e/ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, determinando a autorização de cobertura na hipótese em que exista comprovação da eficácia do tratamento prescrito, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998:

[…]

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Observa-se, portanto, que a inovação normativa trazida pela Lei nº 14.454/2022 praticamente positivou os critérios delineados pela jurisprudência da Corte Superior, tornando o “rol taxativo mitigado” em verdadeiro “rol exemplificativo mitigado” (REsp nº 1870834).

No caso dos autos, a médica especialista responsável pelo tratamento da parte Apelada não apenas destacou a imprescindibilidade dos medicamentos prescritos para a melhora do quadro de saúde de sua paciente, como, também, ressaltou que existe comprovação científica da eficácia do uso do CANABIDIOL para o controle de crises refratárias, tendo, inclusive, citado o artigo “Cannabidiol in patientes with treatment – resistant epilepsy: an open-label intervention trial” (ID 21079289).

Por esses motivos, quer se adote os critérios fixados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela Lei nº 14.454/2022, chega-se à conclusão de que a parte Apelada comprovou o preenchimento dos requisitos necessários ao fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médica especialista responsável pelo seu tratamento, não havendo falar em violação à Lei nº 9.656/1998.

Além disso, não se olvida que a questão relativa à obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer medicamento importado e não registrado pela ANVISA foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no tema 990, fixando-se a tese de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.

Ocorre que, com vistas a evitar eventual dano decorrente da ausência de registro, a ANVISA editou a RDC n.º 327/2019, que regulamentou a fabricação e a importação por pessoa jurídica, bem como a Resolução RDC 335/20, de 24/01/2020, que "define os critérios e os procedimentos para a importação de Produto derivado de Cannabis, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde", de tal sorte que regulamentou a importação de medicamentos à base do referido ativo. Assim, a ausência de registro do medicamento na ANVISA não é suficiente para impedir o seu fornecimento, em decorrência do disposto na Resolução RDC 335/20, de 24/01/2020.

Nesse sentido foi o entendimento do Supremo Tribunal Federal, que decidiu pela possibilidade de fornecimento de medicamento não registrado pela ANVISA, “mas com importação autorizada por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde” (STF, RE 1165959, Relator(a): MARCO AURÉLIO, Relator(a) p/ Acórdão: ALEXANDRE DE MORAES, Tribunal Pleno, julgado em 21/6/2021, Repercussão Geral. DJe-210 Divulgado em 21/10/2021 Publicado em 22/10/2021).

Diante de todo o exposto, (i) demonstrada a imprescindibilidade dos medicamentos prescritos pela médica especialista responsável pelo tratamento da parte Apelada, diante do insucesso na utilização de outras alternativas terapêuticas; bem como (ii) demonstrada as evidências científicas da eficácia dos medicamentos prescritos; e (iii) demonstrado que a ANVISA já reconheceu a autorização da importação dos medicamentos por pessoa física, entendo que o plano de saúde Apelante não pode se recusar a fornecer os medicamentos prescritos, notadamente porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé, da função social dos contratos e da dignidade (e saúde) da paciente Apelada, sob pena de se colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

Por guardar estreita relação de identidade com a hipótese vertente, colaciona-se a ementa do julgado proferido por esta relatoria, que perfilha o entendimento aqui adotado:

EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO NA ORIGEM. REQUISITOS DEMOSTRADOS. PATOLOGIA COMPROVADA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O FÁRMACO CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. 2. O receituário médico apresentado nos autos de origem, prescreve o uso de CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI 50mg/ml), o qual, deverá ser fornecido pela agravante, a fim de evitar a piora do quadro de saúde do Paciente, ora agravado. 3. Recurso conhecido, contudo, desprovido. (TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0760344-25.2023.8.18.0000 | Relator: Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior | 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 26/01/2024).

Por fim, destaco que, em casos análogos ao presente, nos quais se configura a injusta recusa de fornecimento de medicamento/tratamento, o Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais, por entender que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. É o que se vê da seguinte ementa:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

Portanto, na espécie, entendo cabível a condenação da parte Apelante ao pagamento de indenização por danos morais, não merecendo a sentença recorrida qualquer reforma.

 

III. DISPOSITIVO

 

Isso posto, CONHEÇO DA APELAÇÃO CÍVEL, eis que preenchidos os seus requisitos de admissibilidade, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo in totum a sentença recorrida.

A título de honorários recursais, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 14/02/2025 a 21/02/2025, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 21 de fevereiro de 2025.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

-Relator-