EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800552-59.2019.8.18.0075 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800552-59.2019.8.18.0075

APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

APELADO: RAFAEL DA COSTA VIEIRA

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL DA COSTA VIEIRA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

EMENTA

 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura a procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de apendicite aguda, sob a justificativa de não cumprimento do período de carência contratual. O autor, beneficiário do plano, custeou o procedimento particular para evitar agravamento do quadro clínico e risco de morte.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento de urgência com fundamento na carência contratual configura prática abusiva; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A Lei nº 9.656/98 prevê, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura dos atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência estipulado contratualmente.

2. A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência é considerada abusiva, conforme a Súmula 597 do STJ.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial agrava a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ.

4. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é razoável e proporcional aos danos suportados pelo autor, estando em conformidade com os critérios jurisprudenciais.

5. Majoração dos honorários sucumbenciais em 5%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência, com fundamento na carência contratual superior a 24 horas, configura prática abusiva.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pode ensejar indenização por danos morais.

 

ACÓRDÃO

 

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar pelo conhecimento e desprovimento do recurso para manter a sentenca em todos os seus termos, majorando os honorarios sucumbenciais na proporcao de 5%, conforme determina o 11 do art. 85 do CPC. Ausente a manifestacao do Ministerio Publico Superior neste recurso.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. em face da sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Simplício Mendes, que julgou procedente a ação indenizatória por danos morais ajuizada por Rafael da Costa Vieira, ora apelado. A decisão condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, em razão da recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial.

Em suas razões (Id. Num. 21131295) o apelante sustenta que a negativa de cobertura não configurou prática abusiva, pois decorreu da interpretação das cláusulas contratuais, especificando que, no caso, não foi cumprido o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias, estabelecido na Cláusula 6.5 do contrato vigente entre as partes.

Argumenta que o contrato previa cobertura emergencial apenas para situações de acidente pessoal e o quadro clínico do apelante não se enquadrava nessa hipótese, justificando a negativa administrativa. Ressalta, ademais, que a condenação imposta é excessiva, pois não houve dolo ou má-fé por parte da operadora do plano de saúde apto a ensejar a indenização por danos morais.

Diante do exposto, requer a reforma da sentença para afastar a condenação ou, subsidiariamente, reduzir o valor indenizatório.

Em contrarrazões (Id. Num. 21131301), o autor sustenta que o plano de saúde contratado previa cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da adesão e o evento ocorreu 21 dias após a contratação, já ultrapassando o prazo exigido pelo contrato. Assim, requer o desprovimento do recurso e a manutenção da sentença vindicada.

Considerando a recomendação do Ofício-Circular 174/2021 – OJOI/TJPI/PRESIDENCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público, por não vislumbrar interesse público que justificasse sua atuação.

É o relatório.

 

 

VOTO

 

 

I – ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recuso e passo ao mérito.

 

II – MÉRITO

Cinge-se a controvérsia sobre a análise da existência de falha na prestação de serviço pela operadora de saúde, em razão da negativa à cobertura de tratamento de urgência e emergência, assim como o direito à indenização por dano moral.

Depreende-se dos autos que o autor, ora apelado, era beneficiário do plano de saúde da apelante e necessitou, em 05 de março de 2019, de atendimento emergencial devido a um quadro de apendicite aguda, tendo a operadora negado a realização de procedimento cirúrgico solicitado pelo hospital, sob a alegação de que a carência contratual não havia sido cumprida.

A negativa da operadora de saúde obrigou o autor a custear o procedimento de forma particular, a fim de evitar complicações mais graves, incluindo risco de morte. Tal fato evidencia flagrante abusividade e afronta ao Código de Defesa do Consumidor, sobretudo porque a própria legislação da ANS determina a cobertura para urgências e emergências após 24 horas da contratação do plano.

A esse propósito, a Lei nº 9.656/98 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

 

Embora a regra seja o respeito aos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei n° 9.656/98 limita o prazo de carência a 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, a seguir:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…) V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

 

No presente caso, considerando a gravidade do estado de saúde do segurado e a indicação de tratamento prescrito pelo médico (Id. Num. 21131279 - Pág. 1), tem-se por ilegítima a recusa à cobertura ao tratamento, por se configurar situação emergencial, aplicando-se o que preceitua o art. 35-C, da Lei Federal n. 9.656 /98.

Nos termos da Súmula 597 do STJ, tem-se que: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Nesse contexto, a jurisprudência do STJ entende que a recusa injustificada de cobertura para determinado procedimento médico de urgência ou emergência, por agravar a situação de aflição psicológica e a saúde do beneficiário, enseja a condenação por danos morais. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."(AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis . Precedentes. 3. A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.233.251/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023.)”

 

Fixado o quantum indenizatório em 5.000,00 (cinco mil reais), entendo que a indenização não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela parte recorrida. Portanto, é compatível aos critérios estabelecidos pela jurisprudência da Corte Superior, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, vez que inexiste recurso da parte autora.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso para manter a sentença em todos os seus termos, majorando os honorários sucumbenciais na proporção de 5%, conforme determina o §11º do art. 85 do CPC.

Ausente a manifestação do Ministério Público Superior neste recurso.

 

 

Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 14/02/2025 a 21/02/2025, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 21 de fevereiro de 2025.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

-Relator-