EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO COLETIVO PARA INDIVIDUAL. IMPOSIÇÃO DE NOVO PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO QUALIFICADO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608, do STJ), impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 2. A migração do plano de saúde coletivo para o plano individual não enseja o reinício do período de carência, desde que o beneficiário tenha mantido a continuidade da relação contratual com a operadora, conforme previsto na Resolução nº 19/1999 da ANS e na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios. 3. A recusa da operadora em autorizar a cirurgia bariátrica, recomendada por profissional de saúde e prevista no rol de procedimentos da ANS, caracteriza conduta abusiva, violando o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 196, CRFB/88). 4. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito, configura afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, sendo vedada a limitação do tratamento da doença cuja cobertura está prevista no plano de saúde contratado. 5. Inexistindo perigo de irreversibilidade da medida concedida em primeira instância, a decisão que determinou à operadora a autorização e custeio do procedimento cirúrgico deve ser mantida, resguardando-se o direito do agravado ao adequado tratamento de saúde. 6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756818-50.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 10/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756818-50.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: KELSON STANLEY MACHADO VITORIO

Advogado(s) do reclamado: ISLANNY OLIVEIRA SANTOS

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO COLETIVO PARA INDIVIDUAL. IMPOSIÇÃO DE NOVO PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO QUALIFICADO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 

1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608, do STJ), impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 

2. A migração do plano de saúde coletivo para o plano individual não enseja o reinício do período de carência, desde que o beneficiário tenha mantido a continuidade da relação contratual com a operadora, conforme previsto na Resolução nº 19/1999 da ANS e na jurisprudência consolidada dos tribunais pátrios. 

3. A recusa da operadora em autorizar a cirurgia bariátrica, recomendada por profissional de saúde e prevista no rol de procedimentos da ANS, caracteriza conduta abusiva, violando o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana (art. 196, CRFB/88). 

4. A negativa de cobertura de tratamento médico essencial, devidamente prescrito, configura afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato, sendo vedada a limitação do tratamento da doença cuja cobertura está prevista no plano de saúde contratado. 

5. Inexistindo perigo de irreversibilidade da medida concedida em primeira instância, a decisão que determinou à operadora a autorização e custeio do procedimento cirúrgico deve ser mantida, resguardando-se o direito do agravado ao adequado tratamento de saúde. 

6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. 

 

 

 

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto por MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA , em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA (Nº 0849745-37.2022.8.18.0140), concedeu tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré autorizasse o procedimento cirúrgico bariátrico almejado pela parte autora, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), sob pena de multa. 

Irresignada, a parte agravante (id. 11965621) aduz a necessidade de revogação da liminar concedida, ante a incidência do período de carência para procedimentos de alta complexidade e cirurgias relacionadas a doenças preexistentes. Além disso, alega que a solicitação feita pelo agravado trata-se de um procedimento eletivo e não de caráter urgente ou emergencial. 

Assim, requer o provimento do presente Agravo, com a concessão de efeito suspensivo, para que a tutela concedida em primeira instância seja, desde já, reformada. 

Decisão de id. 14254868, proferida pelo Desembargador Raimundo Eufrásio Alves Filho negou o pedido de efeito suspensivo ao recurso em epígrafe, por ausência do preenchimento dos requisitos da medida vindicada, quais sejam, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso em favor da parte agravante. 

Instado a se manifestar, o apelado quedou-se inerte, deixando transcorrer o prazo in albis. 

Manifestação do Ministério Público (id. 18445175), pelo CONHECIMENTO e IMPROVIMENTO do instrumental sob exame, a fim de que a r. decisão atacada seja integralmente mantida.  

Decisão de redistribuição do feito para minha relatoria, pelo Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA, atuante em substituição ao Desembargador Raimundo Eufrásio Alves Filho, em razão de prevenção, firmada pela distribuição do Agravo de Instrumento Nº 0759829-24.2022.8.18.0000 no mesmo processo originário do presente recurso. 

Prevenção reconhecida. 

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

 

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator) 
 
 

1 - ADMISSIBILIDADE DO RECURSO 

Presentes as condições recursais (legitimidade, interesse e possibilidade jurídica) e os pressupostos legais (órgão investido de jurisdição, capacidade recursal das partes e regularidade formal – forma escrita, fundamentação e tempestividade), RECEBO o Agravo de Instrumento interposto. 

 

2 - MÉRITO DO RECURSO 

Da análise dos autos, denoto que a controvérsia cinge em torno da decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, determinou à parte ré que procedesse com a autorização e cobertura da cirurgia bariátrica requerida pelo autor, de acordo com a prescrição médica, sob pena de fixação de multa por descumprimento. 

Com base nos relatórios médicos constantes dos autos originários, o agravado é portador de obesidade grau 3, além de comorbidades a ela associadas, em decorrência disso, recebeu a indicação profissional de cirurgia bariátrica, a fim de controlar o quadro de obesidade.  

Diante de comprovação do seu estado clínico, junto com o requerimento profissional da cirurgia supracitada, o Magistrado primevo concedeu tutela provisória de urgência, a fim de determinar que o réu, ora agravante, custeasse os procedimentos necessários, haja vista a relação de consumo entabulada entre as partes. 

Visando a suspensão da decisão que consta tal determinação, a operadora interpôs o presente Agravo de Instrumento, pautando sua fundamentação na alteração da modalidade de contratação (plano coletivo para o plano individual). Nesse sentido, sustentou que: a mudança enseja a interrupção do período de carência, por conseguinte, o beneficiário sujeita-se ao reinício do prazo de carência para a realização de alguns procedimentos, dentre eles, o aspirado pela parte agravada. No entanto, tais alegações não merecem guarida, com base nos motivos que exponho a seguir. 

De início, esclareço que é incontroverso que a parte agravada é beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, contrato que se submete às normas estampadas no Código de Defesa do Consumidor, consoante disposto na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Vejamos: 

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.  

Diante da incidência da norma consumerista à hipótese em apreço, é cabível a aplicação da regra constante do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), no tocante ao ônus probatório. É que, como cediço, o instituto da inversão do ônus da prova confere ao consumidor a oportunidade de ver direito subjetivo público apreciado, facilitando a sua atuação em juízo. In verbis:   

Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:   

[...]   

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências. 

No caso em espeque, o fornecedor não se desincumbiu do ônus de comprovar que o consumidor deixou, em algum momento sequer, de usufruir dos serviços prestados. De outro modo, os fragmentos de contrato juntados pela agravante no corpo da petição do recurso (id. 11965621, págs. 4 e 5) atestam os fatos alegados pela parte, ora agravada, em primeira instância, dentre eles, a mera mudança do plano coletivo (o último, cancelado em 9 de julho de 2022) para o plano individual (contratado em 23 de maio de 2022). 

Outrossim, em aquiescência com o CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV). 

Nesse trilhar, não pode prevalecer o início de um novo período de carência para a cobertura de determinados procedimentos, haja vista que, diante do fato de o agravado sempre ter sido beneficiário da operadora, a mera mudança do plano contratado não implica a interrupção da relação jurídica. Portanto, considero abusiva a recusa do pleito, por parte da agravante, porquanto vinculada ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 

A jurisprudência dos tribunais pátrios corrobora tal entendimento. In litteris: 

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. OPERADORA. RESILIÇÃO UNILATERAL. LEGALIDADE. ESTIPULANTE. FALÊNCIA. INADIMPLEMENTO. BENEFICIÁRIO APOSENTADO. PLANO INDIVIDUAL. MIGRAÇÃO. PREÇO DAS MENSALIDADES. VALORES DE MERCADO. ADAPTAÇÃO. 1. [...]. 3. Quando houver o cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido que empregados ou ex-empregados migrem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize tais modalidades de plano (arts. 1º a 3º da Res.-CONSU nº 19/1999). [...] 6. Rescindido o contrato de plano de saúde coletivo, o beneficiário possui direito à migração para plano individual ou familiar quando comercializados pela operadora, sem o cumprimento de novos prazos de carência, desde que se submeta às novas regras e aos encargos inerentes a essa modalidade contratual. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1884465 SP 2020/0174351-8, Data de Julgamento: 08/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2022). Grifei. 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO DO CONTRATO ENTRE ESTIPULANTE E SEGURADORA. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. MESMAS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS. SEM CARÊNCIAS. PREÇO OFERTADO PELA APELANTE PARA PLANOS INDIVIDUAIS. 1. A migração da beneficiária para um plano na modalidade individual, após a rescisão do plano coletivo ao qual estava vinculada é respaldada nos ditames do Art. 1º da Resolução nº 19/99, consignando-se, apenas, as novas condições da apólice individual/familiar relativas aos valores das mensalidades para a faixa etária. 2. A interpretação literal do Art. 3º da Resolução CONSU nº 19/1999 favorece o exercício arbitrário do direito de resilir por parte das operadoras em detrimento da manutenção do plano dos usuários, propiciando um desequilíbrio em desfavor da parte mais vulnerável, o que não pode ser tolerado à luz da norma consumerista e dos princípios da probidade e boa-fé que regem as relações contratuais (CC, Art. 422). 3. Trata-se de situação peculiar, na qual é possibilitada a migração dos beneficiários que tiverem o contrato coletivo rescindido para um plano individual/familiar, a fim de que não sejam prejudicados pelo cancelamento dos serviços outrora disponibilizados, o que não se confunde com a comercialização de novos planos individuais/familiares no mercado de consumo. 4. Recurso não provido. (TJ-PE - AC: 00453296620218172001, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 08/03/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC). Grifei. 

Sob essa óptica, a Lei 14.454/2022, ao promover a alteração no caráter do rol da ANS- de taxativo para exemplificativo- a fez no sentido de ampliar as coberturas no âmbito da saúde suplementar e não de restringir. Com efeito, os procedimentos estabelecidos no rol da ANS são de observância obrigatória, por parte das operadoras de saúde, as quais não podem se eximir da responsabilidade contratual assumida perante o beneficiário. 

Ademais, trata-se de indicação médica, além de tratar-se de método que, cientificamente, teve a sua eficácia comprovada para o tratamento do quadro clínico de obesidade. Decerto, a negativa do plano de saúde em custear um procedimento, o qual pode ser vital ao beneficiário, ofende o parâmetro constitucional do direito fundamental à saúde (art. 196, CRFB/88), uma vez que a gastroplastia constitui procedimento essencial para a preservação da vida, devendo ser subsidiada pelas operadoras de saúde. 

Com efeito, cumpre à agravante fornecer o serviço requisitado, logo, se a operadora de plano de saúde dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença que o acomete, não lhe assiste prerrogativa para limitar seu tratamento (medicamentos, exames, cirurgias e terapias), sobretudo, quando o médico definir ser imprescindível para o progresso do tratamento da doença, bem como, para a preservação da saúde física do agravado. 

Destarte, diante do laudo médico acostado aos autos, atestando a necessidade de procedimento cirúrgico do paciente, somado à vedação ao plano de saúde de restringir o seu fornecimento, impõe-se a manutenção da decisão agravada, porquanto inexistente perigo de irreversibilidade da medida- que poderá ser suprida através de eventual pagamento da quantia devida, caso improcedente a pretensão do agravado. 

3 – DISPOSITIVO  

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento do presente Agravo de Instrumento, para no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão agravada. 

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e, após, proceda com o arquivamento. 

É como voto. 

 DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar pelo conhecimento do presente Agravo de Instrumento, para no merito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incolume a decisao agravada. Preclusas as vias impugnatorias, de-se baixa na distribuicao e, apos, proceda com o arquivamento.Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 21 de fevereiro de 2025.