Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. GESTANTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO PARA TRATAMENTO EM MUNICÍPIO DISTANTE. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse tratamento quimioterápico neoadjuvante na cidade de Parnaíba/PI, conforme indicação médica, incluindo eventuais terapias complementares e todos os materiais necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária. A operadora agravante alega que a clínica indicada pela paciente não pertence à sua rede credenciada e que disponibilizou o tratamento em estabelecimento próprio em Teresina/PI, com cobertura integral de deslocamento e hospedagem. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar o custeio do tratamento na cidade de residência da paciente, obrigando-a a deslocar-se para município distante; e (ii) verificar se a operadora pode fornecer diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, em vez de arcar com os custos integrais da clínica escolhida pela paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 4º, I e §1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê que, na indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, mediante acordo entre as partes. 4. A jurisprudência dos tribunais reconhece que a negativa de cobertura para realização de tratamento na cidade de residência do paciente, obrigando-o a deslocar-se para outro município, viola o direito à saúde e impõe ônus excessivo ao segurado, especialmente em casos de urgência e vulnerabilidade, como na hipótese de gestante diagnosticada com neoplasia maligna. 5. O relatório médico juntado aos autos demonstra que a paciente, com 35 semanas de gestação, necessita de tratamento imediato, sendo desaconselhado o deslocamento prolongado devido ao risco de complicações, como edemas, trombose e desidratação. 6. O princípio da menor onerosidade contratual deve ser aplicado, permitindo que a operadora forneça diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, garantindo a entrega nos prazos estabelecidos pela equipe médica, sob pena de arcar com o custeio integral do tratamento na clínica escolhida pela paciente. 7. Diante da urgência do caso e da vulnerabilidade da paciente, mantém-se a decisão que determinou a realização do tratamento na cidade de Parnaíba/PI, assegurando, contudo, à operadora o direito de fornecer os medicamentos prescritos, desde que respeitados os prazos e as orientações médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de saúde deve garantir a realização do tratamento oncológico no município de residência do paciente quando houver recomendação médica e risco de agravamento da condição clínica em caso de deslocamento. 2. É válida a opção da operadora de fornecer diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, desde que respeitados os prazos e as prescrições médicas, sob pena de arcar com o custeio integral do procedimento na clínica escolhida pelo paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, §1º, II; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 28.06.2018. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0757856-63.2024.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757856-63.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: ALINNE CASTELO BRANCO GIBSON

Advogado(s) do reclamado: WILLIAM MACHADO DA SILVA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

EMENTA

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. GESTANTE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO PARA TRATAMENTO EM MUNICÍPIO DISTANTE. URGÊNCIA E RISCO À SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse tratamento quimioterápico neoadjuvante na cidade de Parnaíba/PI, conforme indicação médica, incluindo eventuais terapias complementares e todos os materiais necessários, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária. A operadora agravante alega que a clínica indicada pela paciente não pertence à sua rede credenciada e que disponibilizou o tratamento em estabelecimento próprio em Teresina/PI, com cobertura integral de deslocamento e hospedagem.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode negar o custeio do tratamento na cidade de residência da paciente, obrigando-a a deslocar-se para município distante; e (ii) verificar se a operadora pode fornecer diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, em vez de arcar com os custos integrais da clínica escolhida pela paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O art. 4º, I e §1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê que, na indisponibilidade de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, mediante acordo entre as partes.

4. A jurisprudência dos tribunais reconhece que a negativa de cobertura para realização de tratamento na cidade de residência do paciente, obrigando-o a deslocar-se para outro município, viola o direito à saúde e impõe ônus excessivo ao segurado, especialmente em casos de urgência e vulnerabilidade, como na hipótese de gestante diagnosticada com neoplasia maligna.

5. O relatório médico juntado aos autos demonstra que a paciente, com 35 semanas de gestação, necessita de tratamento imediato, sendo desaconselhado o deslocamento prolongado devido ao risco de complicações, como edemas, trombose e desidratação.

6. O princípio da menor onerosidade contratual deve ser aplicado, permitindo que a operadora forneça diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, garantindo a entrega nos prazos estabelecidos pela equipe médica, sob pena de arcar com o custeio integral do tratamento na clínica escolhida pela paciente.

7. Diante da urgência do caso e da vulnerabilidade da paciente, mantém-se a decisão que determinou a realização do tratamento na cidade de Parnaíba/PI, assegurando, contudo, à operadora o direito de fornecer os medicamentos prescritos, desde que respeitados os prazos e as orientações médicas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de saúde deve garantir a realização do tratamento oncológico no município de residência do paciente quando houver recomendação médica e risco de agravamento da condição clínica em caso de deslocamento.

2. É válida a opção da operadora de fornecer diretamente os medicamentos necessários ao tratamento, desde que respeitados os prazos e as prescrições médicas, sob pena de arcar com o custeio integral do procedimento na clínica escolhida pelo paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, §1º, II; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AC nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, j. 09.06.2022; STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 28.06.2018.

 

ACÓRDÃO

 

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer do agravo de instrumento interposto, porquanto tempestivo, e confirmando a decisao monocratica constante do ID Num. 18244183, dar-lhe parcial provimento, para garantir a operadora de saude o direito de fornecer diretamente as medicacoes que serao usadas no tratamento da agravada, em conformidade com a exata prescricao constante dos autos de origem e com as demais que lhe forem apresentadas, respeitando o cronograma de aplicacoes definido pela medica que a acompanha. Em caso de descumprimento das prescricoes e do prazo estabelecido para fornecimento das medicacoes, fica revogada esta decisao, impondo-se a operadora de saude o onus de arcar com o tratamento ofertado pelo prestador de servico apontado pela agravada.

RELATÓRIO

 

Cuidam os presentes autos de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência (proc. nº 0803690-93.2024.8.18.0031) ajuizada por ALINNE CASTELO BRANCO GIBSON em face da decisão proferida pelo juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Parnaíba/PI, que deferiu a tutela de urgência requerida e determinou que a operadora de saúde autorize e custeie a realização de tratamento quimioterápico neoadjuvante com urgência na cidade de Parnaíba/PI, de acordo com o protocolo indicado no relatório médico juntado nos autos, incluindo eventual necessidade de terapia complementar de acordo com resultado de imunohistoquímica, arcando com todas as despesas necessárias ao tratamento da patologia da autora, até a sua alta médica, incluindo todos os procedimentos e materiais contidos na solicitação médica, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada inicialmente a 10 (dez) dias-multa, com início no dia seguinte ao término do prazo fixado para cumprimento da obrigação determinada.

Aduz o plano de saúde agravante, em apertada síntese (ID Num. 18122724), que o contrato vigente entre as partes exclui expressamente da sua cobertura o custeio de despesas realizadas junto a prestadores não pertencentes à sua rede credenciada, da qual não faz parte a Clínica JOÃO SILVA FILHO, em Parnaíba/PI.

Afirma, ainda, que de acordo com a Resolução Normativa nº 566/2022-ANS, a operadora pode disponibilizar o serviço demandado (i) junto a prestadores credenciados ou não em municípios limítrofes, ou (ii) junto a prestadores credenciados ou não, em qualquer localidade onde o serviço esteja disponível, arcando com os custos de deslocamento. Neste viés, ressalta que disponibilizou à agravada a realização do tratamento demandado junto à Clínica Oncomédica, que pertence à sua rede e é especializada no combate ao câncer, arcando com todas as despesas de locomoção para a paciente e mais um acompanhante, enquanto perdurasse a necessidade do tratamento, o que foi, contudo, rejeitado.

Ademais, sustenta que apenas há obrigação de custeio fora da rede credenciada da operadora, na forma de reembolso, nos casos de urgência ou emergência, e, quando não tenha sido possível o acesso aos serviços dos prestadores credenciados, o que não é o caso dos autos vez que a recorrida busca o custeio do tratamento oncológico na cidade de Parnaíba/PI, ressaltando, ainda, que até nestes casos o valor a ser reembolsado é apenas aquele que a operadora despenderia caso os serviços houvessem sido prestados junto à sua rede credenciada.

Assim, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de (i) ser desonerada do custeio do tratamento vindicado junto à Clínica JOÃO SILVA FILHO, não pertencente à sua rede credenciada, devendo contudo, garantir a realização deste junto à Clínica Oncomédica, em Teresina/PI, arcando com os todos custos de locomoção da agravada e de seu acompanhante, enquanto durar o tratamento, ou; (ii) no mínimo, limitar a sua responsabilidade ao pagamento dos valores que seriam devidos pelo tratamento caso este fosse realizado na sua rede credenciada, depositando em juízo os valores correspondentes, cabendo à agravada, portanto, a complementação do importe necessário para a realização deste junto à Clínica JOÃO SILVA FILHO, ou; (iii) ao menos, para que lhe seja garantido o direito de fornecer diretamente as medicações que serão usadas no tratamento, em conformidade com a prescrição constante nos autos de origem e com as demais que lhe forem apresentadas, respeitando o cronograma de aplicações definido pela médica que acompanha a agravada.

Em decisão de ID Num. 18244183, esta Relatoria concedeu, em parte, o pedido liminar pleiteado neste Agravo de Instrumento, para garantir à operadora de saúde o direito de fornecer diretamente as medicações que serão usadas no tratamento da agravada, em conformidade com a exata prescrição constante dos autos de origem e com as demais que lhe forem apresentadas, respeitando o cronograma de aplicações definido pela médica que a acompanha.

Esclareceu, ainda, o Relator, que em caso de descumprimento das prescrições e do prazo estabelecido para fornecimento das medicações, fica revogada a decisão liminar, impondo-se à operadora de saúde o ônus de arcar com o tratamento ofertado pelo prestador de serviço apontado pela agravada.

Em manifestação da parte agravada (ID Num. 19028814), esta concorda com a decisão monocrática referenciada, sendo respeitado o cronograma de aplicações do tratamento. E requer, em caso de descumprimento das prescrições e do prazo estabelecido para fornecimento das medicações, que se imponha à operadora de saúde o ônus de arcar com o tratamento ofertado pelo prestador de serviço Clínica João Silva Filho, na cidade de Parnaíba/PI.

Encaminhados ao Ministério Público Superior, a representante do Parquet opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, com a consequente manutenção da decisão agravada (ID Num. 21996359).

É o relatório.

Determino a inclusão em pauta de julgamento.

 

 

VOTO

 

I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos recursais, conheço do presente Agravo de Instrumento, e passo à análise do mérito recursal.

 

II – DO MÉRITO

Nos presentes autos, verifica-se que o cerne do recurso diz respeito ao fornecimento de tratamento de saúde à parte agravada, que, com 35 semanas de gestação, foi diagnosticada, em maio/2024, com “Neoplasia de mama T2N2MX” - CID C 50.4 (Neoplasia maligna do quadrante superior externo da mama), necessitando, com urgência, de liberação do convênio de saúde para tratamento quimioterápico neoadjuvante, considerando o comprometimento linfonodal e necessidade de início imediato, razão pela qual a médica especialista requereu que o procedimento fosse realizado em sua cidade de origem (Parnaíba/PI).

No relatório médico juntado, consta esclarecimentos acerca da situação urgente em que se encontra a recorrida, frisando que o deslocamento até a capital Teresina/PI causaria desgastes físico e emocional, além de exposição a longos períodos de imobilidade, o que, diante do quadro gestacional e oncológico, pode favorecer complicações como edemas, trombose, náuseas, vômitos e desidratação (ID Num. 58554781 Pág. 1).

Conforme consta na exordial, a autora informa que buscou junto a ré uma solução para o seu caso, sendo aberta na data de 20/05/2024 a requisição para realização de tratamento oncológico na cidade de Parnaíba/PI, conforme Protocolo nº 15136970, junto à prestadora. Entretanto, decorrido o prazo de 14 (quatorze) dias úteis, o pedido constava pendente de análise, tendo sido informado, via telefone na central de atendimento da Humana Saúde, que o plano estaria em busca de credenciar uma clínica na cidade de Parnaíba/PI para a prestação do serviço.

Por sua vez, o plano de saúde agravante informa que disponibilizou à agravada a realização do tratamento demandado junto à Clínica Oncomédica, que pertence à sua rede e é especializada no combate ao câncer, arcando com todas as despesas de locomoção para a paciente e mais um acompanhante enquanto perdurasse a necessidade do tratamento, o que foi, contudo, rejeitado.

A respeito do custeio de tratamento médico aos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estatui que:

Art. 4º. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§1º. No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§2º. Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

 

Nota-se que, conforme o exposto na legislação aplicada ao caso, existe a possibilidade de custeio pela operadora de saúde do tratamento indicado à paciente por “prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”, mediante acordo entre as partes, nos termos do art. 4º, I e §1º da RN nº 566/2022 - ANS.

In casu, a agravada busca o custeio direto de procedimentos fora da rede credenciada, ou seja, na cidade em que reside (Parnaíba/PI) vez que, além da urgência no início do seu tratamento oncológico, encontra-se gestante com idade gestacional de 35 semanas, não sendo indicado pelo médico assistente o seu deslocamento para a capital do Estado, motivo pelo qual deve ser mantido o decisum no que toca ao local de realização do tratamento.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO. Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária. (TJ-SP - AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020.8.26.0299, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022)

 

Por outro lado, é cediço que o princípio da menor onerosidade se aplica à execução de qualquer contrato, de modo que, caso exista possibilidade de cumprimento da obrigação contratual de forma menos gravosa, a parte não pode ser compelida a cumpri-la da forma mais onerosa, o que pode e deve ser perfeitamente aplicável no caso vertente. Isto porque, conforme informa a agravante, nessa hipótese poderá adquirir as medicações necessárias através da Clínica Oncomédica por preço bastante inferior ao praticado pela Clínica JOÃO SILVA FILHO, em face da não incidência da taxa de comercialização.

Assim, considerando-se que o custo total do tratamento demandado pela agravada supera R$ 900.000,00 (novecentos mil reais), bem como, que a maior parte desse valor se deve ao custo dos medicamentos que deverão ser utilizados, é razoável, ao menos, que seja garantido à operadora de saúde a possibilidade de fornecê-los diretamente, obrigando-a, contudo, a entregá-los sempre rigorosamente no prazo correto para a realização das sessões, conforme programação definida pela médica que acompanha a agravada, sob pena de passar a custear segundo orçamentos da clínica onde a paciente irá se submeter ao tratamento.

Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento interposto, porquanto tempestivo, e confirmando a decisão monocrática constante do ID Num. 18244183, dou-lhe parcial provimento, para garantir à operadora de saúde o direito de fornecer diretamente as medicações que serão usadas no tratamento da agravada, em conformidade com a exata prescrição constante dos autos de origem e com as demais que lhe forem apresentadas, respeitando o cronograma de aplicações definido pela médica que a acompanha.

Em caso de descumprimento das prescrições e do prazo estabelecido para fornecimento das medicações, fica revogada esta decisão, impondo-se à operadora de saúde o ônus de arcar com o tratamento ofertado pelo prestador de serviço apontado pela agravada.

É o voto.

Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 14/02/2025 a 21/02/2025, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 21 de fevereiro de 2025.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

-Relator-