DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A tutela de urgência se fundamenta na probabilidade do direito do autor, evidenciada pela prescrição médica e pelo diagnóstico de doença crônica, bem como no perigo de dano à saúde do beneficiário caso o tratamento seja negado. 2. O parecer de junta médica, ainda que regularmente constituída e respaldada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente e possui melhores condições de avaliar a necessidade do tratamento. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva, salvo nos casos de exclusão expressa e justificada de cobertura, o que não ocorreu no caso concreto. 4. A recusa do plano de saúde ao custeio do procedimento indicado afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade do beneficiário, caracterizando prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754940-56.2024.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 25/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754940-56.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: LEONARDO ARRAIS ALENCAR

Advogado(s) do reclamado: TARCISIO AUGUSTO SOUSA DE BARROS

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

1. A tutela de urgência se fundamenta na probabilidade do direito do autor, evidenciada pela prescrição médica e pelo diagnóstico de doença crônica, bem como no perigo de dano à saúde do beneficiário caso o tratamento seja negado.

2. O parecer de junta médica, ainda que regularmente constituída e respaldada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente e possui melhores condições de avaliar a necessidade do tratamento.

3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento prescrito pelo médico assistente é abusiva, salvo nos casos de exclusão expressa e justificada de cobertura, o que não ocorreu no caso concreto.

4. A recusa do plano de saúde ao custeio do procedimento indicado afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade do beneficiário, caracterizando prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

5. Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Humana Assistência Médica Ltda., inconformada com decisão do Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de saúde que custeasse o procedimento "infiltração foraminal ou facetária ou articular" (código 40813363), prescrito ao autor Leonardo Arrais Alencar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00.

O autor, beneficiário de plano de saúde, apresentou laudo de seu médico assistente indicando a necessidade do procedimento em razão de doenças crônicas na coluna lombar. Por outro lado, a operadora fundamentou a negativa de cobertura em parecer técnico emitido por junta médica regularmente constituída, na qual o médico desempatador concluiu pela inadequação do procedimento.

Em sede recursal, a parte agravante alega que não prospera o argumento de que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear todos e quaisquer procedimentos que sejam requisitados pelo médico assistente e que a negativa de cobertura encontra amparo no parecer técnico de junta médica regularmente constituída, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e nas cláusulas contratuais. Argumenta que o parecer do médico desempatador é soberano em casos de divergência técnica, não cabendo ao Judiciário substituí-lo.

Assim, requer ao final que seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de desonerar a Agravante da obrigação quanto aos procedimentos cirúrgicos vindicados pelo Agravado e, ao final, pugna para que seja provido o Agravo de Instrumento, confirmando-se os efeitos da liminar recursal, desonerando-se, em definitivo, quanto ao custeio dos procedimentos vindicados, não aparados pelo parecer expedido pelo médico desempatador no âmbito da Junta Médica regularmente realizada.

Decisão (id. 17927252) negando o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos. 

A Humana Assistência Médica, então, interpôs Agravo Interno (id. 18635416), reiterando os argumentos apresentados no recurso originário e pleiteando a reforma da decisão monocrática.

É o relatório.

Determino a inclusão do processo em pauta virtual de julgamento.

 

 

VOTO

 

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator):

 

1 – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO 

 

Presentes as condições recursais (legitimidade, interesse e possibilidade jurídica) e os pressupostos legais (órgão investido de jurisdição, capacidade recursal das partes e regularidade formal – forma escrita, fundamentação e tempestividade), CONHEÇO do agravo de instrumento interposto. 

 

2 - DA PRELIMINAR - PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO

O Agravo Interno apresentado pela parte agravante, que objetiva a revisão da decisão monocrática, encontra-se prejudicado ante o julgamento do mérito do Agravo de Instrumento, nos termos do art. 932, inciso III, do CPC, que dispõe sobre a perda de objeto em situações análogas. Assim, avanço na análise do mérito do Agravo de Instrumento.

 

3 -  MÉRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

 

A tutela de urgência foi deferida com base nos critérios do art. 300 do CPC, considerando-se a prescrição médica do procedimento como elemento que demonstra a probabilidade do direito do autor, e o perigo de dano decorrente da natureza crônica e debilitante da enfermidade.

A presente controvérsia versa sobre a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear procedimento médico prescrito pelo médico assistente do autor, diante de parecer contrário emitido por junta médica regularmente constituída, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.

A questão envolve o confronto entre: a) A obrigatoriedade contratual e normativa de acatar o parecer da junta médica; b) O direito à saúde e à dignidade humana do beneficiário, que busca acesso ao tratamento adequado.

Pois bem.

No caso, a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fornecido pela HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e tem diagnóstico de "doenças crônicas na coluna vertebral (CID-10 M51.11 e M54.5)", em razão do que lhe foi indicada a realização de procedimentos cirúrgicos específicos para controlar sua condição e aliviar a dor incapacitante.

No receituário médico (id. 54179416 dos autos originários), solicitou-se um procedimento chamado de “Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular”, Código do Procedimento n° 40813363, sendo necessário o fornecimento dos materiais “Kit Biopain MRI - kit de anestesia com localizador de nervo, de administração única” para a realização da intervenção cirúrgica, que utiliza anestesia local e sedação leve.

Por sua vez, a operadora de plano de saúde, ora parte agravante, argumenta que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a custear todos e quaisquer procedimentos que sejam requisitados pelo médico assistente e que a negativa de cobertura encontra amparo no parecer técnico de junta médica regularmente constituída, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e nas cláusulas contratuais. Por fim, argumenta que o parecer do médico desempatador é soberano em casos de divergência técnica, não cabendo ao Judiciário substituí-lo.

Importante esclarecer que o contrato firmado entre as partes prevê a resolução de divergências técnicas por junta médica, cuja decisão é soberana, conforme o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS: "O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura."

No caso concreto, o médico desempatador, escolhido de comum acordo pelas partes, concluiu que o procedimento solicitado não é adequado ao quadro clínico do autor. Tal parecer foi fundamentado em documentação fornecida pelo médico assistente.

Urge destacar que a linha argumentativa da parte agravante, no que diz respeito à excludente contratual do tratamento com base no parecer de junta médica, ainda não foi devidamente apreciada pelo juízo originário, que, para a sua decisão, valeu-se tão somente das alegações autorais e dos documentos colacionados ao processo.

Ora, com efeito, o art. 20 da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS prevê a regularidade de conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura assistencial com base em parecer conclusivo da junta médica. Todavia, há de se considerar que é o médico assistente quem tem maior conhecimento do quadro de saúde da beneficiária, o qual, nessa condição, expressamente evidenciou a necessidade do procedimento a ser realizado pela parte agravada ((id. 54179416 dos autos originários)

Em razão disso, o relatório do médico que acompanha a paciente deve ser preponderante, ao menos a priori, frente ao parecer da junta médica, que se limita a analisar o conteúdo da requisição médica.

Isto posto, é cediço que o Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n. 1.949.066/PI, Rel. Min. FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022 – destaquei).

No mesmo sentido: "[…] Ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. (…) É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente[…]". (STJ - REsp 1996157, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJ 13.5.2022 – destaquei).

Em semelhante sentido, colaciono os seguintes julgados dos Tribunais Pátrios: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor. Indicação médica para realização de procedimento cirúrgico. Recusa da ré fundada em parecer de sua junta médica, que foi parcialmente desfavorável aos procedimentos e materiais escolhidos pelo esculápio assistente. Recusa indevida. Incidência das Súmulas de nºs 100 e 102 deste E. Tribunal de Justiça, bem como do verbete sumular de nº 608 do C. STJ. Requisitos da tutela de urgência preenchidos. Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor. Relatório médico do profissional que acompanha o paciente que, em princípio, deve prevalecer. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2071477-83.2022.8.26.0000; Relator (a): Ana Zomer; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/04/2022; Data de Registro: 18/04/2022). GN.

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO DA SEGURADA E A JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA ABUSIVIDADE DANO MORAL CONFIGURADO RECURSO PARCIALMENTE IMPROVIDO. 1. Malgrado os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por junta médica, vejo que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente no histórico e exames, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com a autora/apelada. Ocorre que tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em laudos médicos e exames. Precedentes. 2. Nos termos do que já decidiu a Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pela autora/apelada inserido entre aqueles contratados com a apelante. Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. 3. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ. 4. Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o fornecimento dos materiais necessários, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada. 4. Recurso improvido. (TJES, Aci nº 021190070884, Rel. Des. MANOEL ALVES RABELO, Quarta Câmara Cível, DJ 20.4.2022 – destaquei).

Diante disso, tenho por ser mais prudente, neste juízo de cognição, prestigiar o relatório do médico assistente no que diz respeito às técnicas e procedimentos para o tratamento de saúde da parte autora/agravada, de forma que eventuais dúvidas procedimentais devem ser dirimidas na fase instrutória, por meio de perícia judicial, caso necessária.

Até então, deve-se manter a tutela provisória nos moldes deferidos pelo juízo singular, pois existe, no caso concreto, perigo de dano inverso à parte agravada caso a medida seja revogada neste momento, eis que demonstrada, pelos laudos médicos, a necessidade do tratamento.

4 - DISPOSITIVO

Diante do exposto, voto por NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência, e por JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

É como voto. 

 DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar por NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo a decisao agravada que concedeu a tutela de urgencia, e por JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): HAYDEE LIMA DE CASTELO BRANCO, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.