Ementa. Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Fornecimento de Medicamento não constante no rol da ANS. Direito à saúde. Recurso desprovido. I. Caso em exame Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar à agravante o fornecimento, às expensas próprias, do medicamento Rybrevant (Amivantamabe), prescrito por profissional médico à parte autora. A agravante sustenta que o medicamento não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, argumentando que tal rol possui natureza taxativa. II. Questão em discussão2. A controvérsia centra-se em: (i) saber se o rol da ANS possui caráter taxativo ou exemplificativo após a edição da Lei nº 14.454/2022; e (ii) verificar se há obrigação do plano de saúde de fornecer medicamento prescrito por médico, mesmo não incluído no referido rol, com base em critérios legais e jurisprudenciais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios objetivos para a cobertura de tratamentos ou medicamentos prescritos por profissional de saúde. 4. Cláusulas contratuais restritivas não prevalecem sobre o direito fundamental à saúde e à vida do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos médicos necessários. 5. O medicamento pleiteado possui prescrição médica fundamentada e encontra amparo em critérios de eficácia científica, conforme disposto nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022. IV. Dispositivo 6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão agravada que determinou o fornecimento do medicamento à parte agravada. Tese de julgamento: “1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo-se a cobertura de tratamentos prescritos por médicos desde que preencham os requisitos previstos na legislação aplicável. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde do paciente, ainda que não previsto no rol da ANS.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 835892/MA, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, DJe 30/08/2019. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758081-83.2024.8.18.0000 - Relator: ANTONIO SOARES DOS SANTOS - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 06/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758081-83.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA

Advogado(s) do reclamante: ISADORA DA COSTA SOARES, IGOR MELO MASCARENHAS, AURELIO LOBAO LOPES, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES, CARLA PEREIRA DE CASTRO

AGRAVADO: RAIMUNDO NONATO PRADO NETO

Advogado(s) do reclamado: ELIDA GRACIA DE OLIVEIRA BRANDAO, LEILTON SOUSA COSTA FILHO

RELATOR(A): Desembargador ANTÔNIO SOARES DOS SANTOS

 

EMENTA

 

Ementa. Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Fornecimento de Medicamento não constante no rol da ANS. Direito à saúde. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar à agravante o fornecimento, às expensas próprias, do medicamento Rybrevant (Amivantamabe), prescrito por profissional médico à parte autora. A agravante sustenta que o medicamento não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, argumentando que tal rol possui natureza taxativa.

II. Questão em discussão2. A controvérsia centra-se em:
(i) saber se o rol da ANS possui caráter taxativo ou exemplificativo após a edição da Lei nº 14.454/2022; e

(ii) verificar se há obrigação do plano de saúde de fornecer medicamento prescrito por médico, mesmo não incluído no referido rol, com base em critérios legais e jurisprudenciais.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui caráter exemplificativo, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios objetivos para a cobertura de tratamentos ou medicamentos prescritos por profissional de saúde.

4. Cláusulas contratuais restritivas não prevalecem sobre o direito fundamental à saúde e à vida do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamentos médicos necessários.

5. O medicamento pleiteado possui prescrição médica fundamentada e encontra amparo em critérios de eficácia científica, conforme disposto nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022.

IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e desprovido. Mantida a decisão agravada que determinou o fornecimento do medicamento à parte agravada.

Tese de julgamento:

“1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo-se a cobertura de tratamentos prescritos por médicos desde que preencham os requisitos previstos na legislação aplicável.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde do paciente, ainda que não previsto no rol da ANS.”

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 835892/MA, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, DJe 30/08/2019.

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0758081-83.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A, AURELIO LOBAO LOPES - PI3810-A, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CARLA PEREIRA DE CASTRO - PI23006, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, ISADORA DA COSTA SOARES - PI18606-A, JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO - PI19124, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A

AGRAVADO: RAIMUNDO NONATO PRADO NETO
Advogados do(a) AGRAVADO: ELIDA GRACIA DE OLIVEIRA BRANDAO - PI5029-A, LEILTON SOUSA COSTA FILHO - PI20984

RELATOR(A): Desembargador 21ª Cadeira

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 0825995-35.2024.8.18.0140) movida por RAIMUNDO NONATO PRADO NETO, ora agravado, em desfavor do agravante.

Na decisão recorrida, o juízo a quo concedeu a tutela de urgência requerida na origem, determinando que a parte ré autorize ao autor e efetivamente disponibilize, ainda que por meio da rede credenciada, no prazo de 5 (cinco) dias, às suas expensas, o medicamento RYBREVANT (AMIVANTAMABE) 1400mg - (4 AMPOLAS DE 350/7ML) na forma indicada na solicitação médica.

Irresignado, o agravante interpôs o presente recurso na petição de ID. 18226725. Em suas razões, alega que o medicamento pleiteado pela agravada não está incluído no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde – ANS, argumentando que este possui natureza taxativa.

Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo ativo ao recurso, a fim de que seja suspensa a eficácia da decisão recorrida.

Na Decisão ID. 19910622, foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo a decisum agravada, mantendo incólume a decisão atacada.

Intimada a apresentar Contrarrazões a parte Agravada manteve-se inerte.

É o relatório. Passo a decidir:.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

Trata-se de pedido de suspensão da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência requerida na origem, determinando que a parte ré autorize ao autor e efetivamente disponibilize, ainda que por meio da rede credenciada, no prazo de 5 (cinco) dias, às suas expensas, o medicamento RYBREVANT (AMIVANTAMABE) 1400mg - (4 AMPOLAS DE 350/7ML) na forma indicada na solicitação médica.

A propósito da matéria em análise, não devem subsistir dúvidas quanto à natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a partir das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

Com efeito, após o mencionado marco legislativo, o referido rol passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, ante a previsão de requisitos objetivos para a autorização de tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional médico que não esteja nele previsto: 

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[…]

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

[…]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

 

Vê-se, dos dispositivos acima reproduzidos, que tratamentos, terapias e medicamentos prescritos por médicos ou dentistas que não estejam no rol da ANS devem ser cobertos e autorizados pelos planos de saúde, desde que presente uma das seguintes condições: comprovação da eficácia científica; existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou que estejam incorporadas por, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora, ora agravada.

Assim, independentemente de o contrato dispor sobre uma série de serviços que não estariam assegurados pelo negócio jurídico firmado entre as partes, a jurisprudência do e. STJ considera abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos médicos necessários à cura da enfermidade.

Isso porque, é dever dos planos de saúde em geral custearem tratamento médico completo indicado, pois, ainda que o plano possa estabelecer para quais doenças oferecerá cobertura, não pode limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que cabe ao médico que assiste o paciente. Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

3. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).

4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

5. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 835892 MA 2015/0324162-9, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 27/08/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019)

 

Desta forma, com base na documentação juntada pela parte agravada nos autos originários, em especial os laudos e solicitações médicas, infere-se a necessidade do tratamento médico pleiteado.

Assim, inexistente a probabilidade do direito aduzido pelo agravante, deve a decisão agravada ser mantida.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada.

É como voto.

Teresina-PI, data registrada pelo sistema.

Desembargador ANTÔNIO SOARES

Relator

 

Teresina, 28/02/2025