EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. POSSIBILIDADE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela parte ré e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer combinada com Reparação por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência. Determinou-se o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, conforme prescrição médica, e julgou-se improcedente o pedido de danos morais. Houve condenação recíproca das partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde de autogestão em fornecer o medicamento prescrito, ausente do rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; e (ii) a possibilidade de condenação em danos morais e a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A obrigatoriedade de fornecimento do medicamento se justifica pela interpretação do rol da ANS como taxativo mitigado, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura em hipóteses excepcionais, desde que o medicamento possua registro na ANVISA, eficácia comprovada e prescrição médica indispensável para o tratamento. 4. A relação entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, considerando-se inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 5. A negativa de cobertura do medicamento, ainda que baseada no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 196), sendo abusiva diante da expressa indicação médica. 6. O dano moral não se configura in re ipsa no caso concreto, pois o fornecimento do medicamento foi regularizado após a tutela de urgência e não houve evidências de agravamento significativo do quadro clínico da autora ou abalo emocional relevante. 7. A fixação dos honorários advocatícios por equidade (art. 85, § 8º, do CPC) foi realizada de forma proporcional e razoável, considerando a complexidade da causa e o proveito econômico obtido, não havendo irregularidades que justifiquem sua alteração. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais. 2. A negativa de cobertura por parte de planos de autogestão é abusiva quando contrariar expressa indicação médica de tratamento necessário e eficaz, mesmo sem previsão no rol da ANS. 3. A recusa de cobertura não gera automaticamente dano moral, salvo comprovação de abalo significativo ao beneficiário. 4. A fixação dos honorários advocatícios por equidade deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, conforme art. 85, § 8º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02/03/2018; STJ, AgInt no REsp nº 1.979.959/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 04/05/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/08/2018. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0857502-82.2022.8.18.0140 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 07/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0857502-82.2022.8.18.0140

APELANTE: CAROLINE LEAL FEITOSA, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, CAROLINE LEAL FEITOSA

Advogado(s) do reclamado: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

 

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. POSSIBILIDADE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas pela parte ré e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer combinada com Reparação por Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência. Determinou-se o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, conforme prescrição médica, e julgou-se improcedente o pedido de danos morais. Houve condenação recíproca das partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados por equidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde de autogestão em fornecer o medicamento prescrito, ausente do rol de procedimentos da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; e (ii) a possibilidade de condenação em danos morais e a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A obrigatoriedade de fornecimento do medicamento se justifica pela interpretação do rol da ANS como taxativo mitigado, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022, que admite cobertura em hipóteses excepcionais, desde que o medicamento possua registro na ANVISA, eficácia comprovada e prescrição médica indispensável para o tratamento.

4. A relação entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, considerando-se inaplicável o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ.

5. A negativa de cobertura do medicamento, ainda que baseada no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 196), sendo abusiva diante da expressa indicação médica.

6. O dano moral não se configura in re ipsa no caso concreto, pois o fornecimento do medicamento foi regularizado após a tutela de urgência e não houve evidências de agravamento significativo do quadro clínico da autora ou abalo emocional relevante.

7. A fixação dos honorários advocatícios por equidade (art. 85, § 8º, do CPC) foi realizada de forma proporcional e razoável, considerando a complexidade da causa e o proveito econômico obtido, não havendo irregularidades que justifiquem sua alteração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais.

2. A negativa de cobertura por parte de planos de autogestão é abusiva quando contrariar expressa indicação médica de tratamento necessário e eficaz, mesmo sem previsão no rol da ANS.

3. A recusa de cobertura não gera automaticamente dano moral, salvo comprovação de abalo significativo ao beneficiário.

4. A fixação dos honorários advocatícios por equidade deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, conforme art. 85, § 8º, do CPC.

 

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02/03/2018;

STJ, AgInt no REsp nº 1.979.959/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 04/05/2022;

STJ, AgInt no AREsp nº 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 13/08/2018.

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): FERNANDO LOPES E SILVA NETO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS. Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÕES CÍVEIS interpostas por CAROLINE LEAL FEITOSA e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL em face de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada de Urgência - INAUDITA ALTERA PARS. 

Em sentença (id. 19922362) o magistrado a quo julgou procedente em parte os pedidos autorais, nos seguintes termos:

Ante o exposto, ratifico a decisão concessiva de tutela provisória de urgência (id. 35498736) e julgo procedente em parte o pedido formulado, na forma do artigo 487, I do CPC, para determinar que a parte requerida que forneça o medicamento oOfatumumabe (Kesimpta) 20 mg, tal qual receitada pelo médico responsável (conforme relatório médico e prescrição constantes em id. 335495204), pelo tempo que for necessário e recomendável, sob pena de imposição de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento desta decisão, limitado a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Julgo improcedente o pedido de dano moral. 

Tendo em vista a sucumbência recíproca e equivalente - a parte autora obteve vitória alusiva ao medicamente pleiteado e derrota quanto ao pedido de danos morais -, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios os quais fixo equitativamente em R$3.000,00 (três mil reais) para cada sujeito processual. Segundo a jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp n. 2.059.277/RJ), a ação de obrigação para fornecimento de medicamentos, por se tratar de direito a saúde, à vida e a dignidade humana, tem-se por caracterizada situação excepcional a justificar o arbitramento dos honorários advocatícios por equidade, com base no § 8º do artigo 85 do CPC. Relativamente à parte autora,  contudo, sobrestada pelo prazo de cinco anos, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, em razão de a parte autora ser beneficiária da justiça gratuita.

Irresignado, a parte ré interpôs apelação (id. 19922363), aduzindo, em síntese: da essência jurídica - planos de autogestão em saúde - inaplicabilidade do CDC - súmula 608 do STJ -  ônus da parte recorrida de comprovar as alegações, procedimento solicitado por similaridade como tentativa de burlar o rol da ANS, da pacificação do entendimento pelo STJ e edição da Lei n° 14.454/2022. Ao final, pleiteia o provimento do apelo para julgar improcedentes os pedidos iniciais. 

Em contrarrazões (id. 19922372), a parte autora refutou os argumentos levantados pelo réu, ocasião em que pleiteou o improvimento do recurso. 

A parte autora, por sua vez, também interpôs apelação (id. 19922368), defendendo a necessidade de condenação em indenização por danos morais. Por fim, requer o pagamento de indenização no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais sofridos pela Apelante. Ainda, pugnam pela alteração o da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, para incidir sobre o valor do proveito econômico obtido, ou seja, o custo de 12 (doze) meses do medicamento pelo médico assistente, totalizando R$ 204.560,00 (duzentos e quatro mil e quinhentos e sessenta reais).

Em contrarrazões (id. 19922379) a parte ré pugnou pelo improvimento do apelo autoral. 

Os Recursos foram recebidos nos efeitos suspensivo e devolutivo (id. 19970476). 

O Ministério Público devolveu os autos, sem exarar manifestação, ante a ausência de interesse público que justifique sua intervenção (id. 20122382).

É o Relatório. 

Inclua-se o feito em pauta virtual de julgamento. 

 

VOTO 

  

1 – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, conheço, pois, das apelações cíveis. 

2 - DO MÉRITO RECURSAL 

A matéria devolvida a este colegiado cinge-se a duas questões principais: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde CASSI em fornecer o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, prescrito à autora para o tratamento de esclerose múltipla, apesar de sua ausência no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e (ii) a análise sobre a possibilidade de condenação em danos morais e a revisão dos honorários advocatícios fixados na sentença.

No tocante à obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento solicitado, destaco que a controvérsia gira em torno da interpretação do rol da ANS, especialmente à luz da Lei 14.454/2022, que atribuiu caráter taxativo ao referido rol, admitindo, contudo, hipóteses excepcionais de cobertura de tratamentos fora dele previsto.

Nos termos da Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Logo, tendo em vista a natureza jurídica da parte agravante, a relação havida entre as partes é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei Federal n° 9.656/1998), bem como das normas divulgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Outrossim, inafastável a observância do artigo 422 do Código Civil (CC), segundo o qual “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”. 

Ademais, o artigo 423 do CC estatui que, “Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente”. 

In casu, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que, no momento da contratação, a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, vê-se desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento.

Nesse contexto, é irrelevante que não haja previsão no rol da ANS de cobertura para o medicamente/procedimento pleiteado. 

Outros Tribunais sumularam esse entendimento. Verbi gratia, a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) estatui que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A sentença de primeiro grau reconheceu corretamente a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) 20mg, considerando que este possui registro na ANVISA, eficácia comprovada e foi prescrito pelo médico assistente como essencial para o controle e progressão da esclerose múltipla. 

Ademais, a negativa de cobertura pela operadora, baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão, configura violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, consagrados nos artigos 1º, III, e 196 da Constituição Federal. 

Para corroborar:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido. (STJ RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 – SC / Rel. Min. NANCY ANDRIGHI/ DJe: 02/03/2018)

 

Ademais, o STJ possui entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios.

2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.)

 

Nesse viés, mantenho a determinação de fornecimento do medicamento, nos moldes estabelecidos na sentença a quo.

Quanto ao pleito de condenação em danos morais formulado pela autora, entendo que a sentença de primeiro grau deve ser mantida.

Embora a negativa de cobertura por parte do plano de saúde possa, em determinadas situações, configurar ofensa grave à dignidade do beneficiário, caracterizando o dano moral in re ipsa, tal hipótese não se verifica no caso em análise.

Isto porque, conforme consta dos autos, o fornecimento do medicamento foi regularizado após a concessão da tutela de urgência, não havendo evidências de agravamento do quadro clínico da autora ou de abalo emocional significativo que extrapole o mero dissabor decorrente da negativa inicial.

Nesse contexto, a negativa de cobertura, ainda que posteriormente considerada indevida, não se reveste, por si só, de gravidade suficiente para ensejar a reparação moral, como bem destacou a sentença recorrida.

Destaco, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o dano moral não decorre automaticamente da recusa de cobertura por parte do plano de saúde, sendo imprescindível a comprovação de efetivo prejuízo extrapatrimonial:

 

“A recusa indevida ou injustificada de cobertura securitária por parte do plano de saúde, em regra, caracteriza o dano moral in re ipsa, salvo nas hipóteses em que não se verifica abalo anímico relevante.” (AgInt no AREsp 1.215.247/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/08/2018).

 

Assim, não há fundamento jurídico para reformar a sentença nesse ponto.

Por fim, quanto à pretensão de revisão dos honorários advocatícios, entendo que a sentença observou os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, especialmente aqueles previstos nos §§ 2º e 8º, ao fixar a verba honorária de forma proporcional e razoável, considerando a complexidade da causa e o proveito econômico obtido pelas partes.

Não há, portanto, qualquer irregularidade ou desproporcionalidade que justifique a alteração do percentual fixado, motivo pelo qual também rejeito os pedidos recursais nesse ponto.

 

3 - DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço dos Recursos para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo-se a sentença inalterada em todos os seus termos. 

Dessa forma, majoro os honorários para o patamar de R$3.150,00 (três mil, cento e cinquenta reais) para cada parte, observada a suspensão de exigibilidade da parte autora, em razão da benesse da gratuidade judiciária. 

É como voto. 

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição, com a consequente remessa dos autos ao juízo de origem.

 

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 Relatora