EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA DE DESCREDENCIAMENTO DA REDE. DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Embora facultado ao plano de saúde a substituição de profissionais e da rede credenciada, esta deve ser comunicada com a antecedência mínima de 30 dias ao consumidor e à ANS. 2. Ademais, destaca-se ainda que o diagnóstico do Autor pressupõe a necessidade de continuidade do tratamento junto àqueles que estabeleceram a relação de confiança, tendo em vista a dificuldade de interrelações sociais de pacientes com transtornos como os do caso em lide. 3. Portanto, com base nas razões expostas, não é possível rever a medida concedida pelo juízo a quo, haja vista os bens jurídicos envolvidos (interesse econômico da Agravante e a saúde do segurado). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751955-17.2024.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 18/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751955-17.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 

Advogado do(a) AGRAVANTE: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES - PI19595-A

AGRAVADO: D. L. X. F., THALITA KARENYNE XAVIER SILVA FRANCA

Advogado do(a) AGRAVADO: ALEXANDRE CERQUEIRA DA SILVA - PI4865-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA DE DESCREDENCIAMENTO DA REDE. DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Embora facultado ao plano de saúde a substituição de profissionais e da rede credenciada, esta deve ser comunicada com a antecedência mínima de 30 dias ao consumidor e à ANS.

2. Ademais, destaca-se ainda que o diagnóstico do Autor pressupõe a necessidade de continuidade do tratamento junto àqueles que estabeleceram a relação de confiança, tendo em vista a dificuldade de interrelações sociais de pacientes com transtornos como os do caso em lide.

3. Portanto, com base nas razões expostas, não é possível rever a medida concedida pelo juízo a quo, haja vista os bens jurídicos envolvidos (interesse econômico da Agravante e a saúde do segurado).

4. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferia pelo juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato/PI que, nos autos da Ação De Obrigação De Fazer C/C Pedido De Danos Morais E Materiais movida por D. L. X. F., menor representado por sua genitora, THALITA KARENYNE XAVIER SILVA FRANÇA, deferiu parcialmente a tutela pleiteada, ipsis litteris:

“Ante o exposto, DEFIRO parcialmente a tutela de urgência para que o autor continue o tratamento multidisciplinar junto ao Instituto Alecrim, devendo a parte requerida proceder com o respectivo reembolso das sessões realizadas por profissionais não credenciados, este limitado ao valor efetivamente contratado, de acordo com a cláusula de reembolso do contrato. Por sua vez, deve a parte autora suportar o custeio de eventuais valores que excedam o reembolso pela parte ré.

Fixo, ainda, multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 100.000,00 (cem mil reais), por dia de descumprimento da liminar deferida.”

Em suas razões recursais, aduz o Agravante, em síntese, que: i) o Instituto Alecrim NÃO faz parte da rede credenciada da Operadora Unimed Teresina (agravante), o atendimento realizado por ela se tratava de parceria local diante da ausência de rede credenciada à época para aos beneficiários vinculados aos produtos desta Empresa Agravante; ii) em agosto de 2023 foi credenciado como prestador a “Clínica Espaço Pedagógico e Psicopedagógico” para atender aos beneficiários da abrangência geográfica, incluindo a Parte Agravada, com corpo de profissionais qualificados; iii) se há obediência da Agravante às normativas legais e regulatórias, disponibilizando atendimento a prestador credenciado e habilitado, não pode ser obrigado a custear o atendimento com profissional específico.

CONTRARRAZÕES RECURSAIS: Instada a se manifestar, a parte Agravada requereu o desprovimento do recurso em Id. N. 16151267.

PARECER MINISTERIAL: O Parquet apresentou manifestação em Id. N. 19705005, opinando pela ausência de interesse público que justifique a sua intervenção.

DECISÃO MONOCRÁTICA: Em decisão de Id. N. 15692166 foi deferindo o pedido de efeito suspensivo requerido.

É o que basta relatar.

VOTO

 

II. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Dessa forma, conheço do presente recurso.

III. FUNDAMENTAÇÃO

A priori, é válido mencionar que os planos de saúde funcionam como um tipo de seguro, apto a custear eventuais despesas de saúde, resguardando, portanto, a integridade física, a vida e a dignidade dos seus beneficiários.

Com efeito, de análise detida dos autos, verifica-se que o Autor, ora Agravado, diagnosticado com Transtorno específico da articulação da fala; Transtorno específico do desenvolvimento motor; e outros, encontra-se tratamento de saúde pelo método ABA e, há mais de 06 anos o é atendido por equipe de profissionais que hoje compõem o INSTITUTO ALECRIM e desde novembro de 2021 realiza atendimentos diretamente no instituto.

Ademais, alega que que ao recorrer à operadora do plano para solicitar o tratamento referente ao mês de novembro, sem qualquer aviso prévio, teve o seu pedido negado para continuidade no instituto citado acima, já sendo encaminhado à Clínica Espaço Pedagógico e Psicopedagógico, para reiniciar seu tratamento.

Nessa perspectiva, ressalta-se que, embora facultado ao plano de saúde a substituição de profissionais e da rede credenciada, esta deve ser comunicada com a antecedência mínima de 30 dias ao consumidor e à ANS.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE - Menor portadora de Síndrome de Autismo Infantil Descredenciamento de fonoaudióloga - O art. 17 da Lei n. 9.656/98 garante aos consumidores, beneficiários dos planos de saúde, a manutenção, ao longo da vigência dos contratos, de rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais, credenciados ou referenciados - Em caso de substituição, o que é facultado à operadora, esta deve se dar por entidades e profissionais equivalentes, e mediante comunicação aos consumidores e à ANS, com trinta dias de antecedência - Comprovado o preenchimento dos requisitos necessários à substituição da profissional, afigurando-se legítima a conduta – Inexistência de dano moral - Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10013427620208260180 SP 1001342-76.2020.8.26.0180, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 17/01/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/01/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA CRÔNICA. CLÍNICA E MÉDICOS DESCREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem determinou a cobertura de sessões para tratamento de doença crônica (síndrome de microdeleção), realizadas em clínica descredenciada, e consequente reembolso integral, com os seguintes fundamentos: (i) ausência de prova de comunicação prévia acerca do descredenciamento da clínica e dos médicos; (ii) falta de comprovação de que as clínicas conveniadas estavam aptas a tratar a doença; (iii) inviabilidade de interrupção brusca do tratamento, em razão de suas especificidades; (iv) as clínicas indicadas pela operadora do plano de saúde apresentavam uma disponibilidade de atendimento reduzida e em horários inviáveis. 2. A ausência de impugnação específica aos fundamentos do acórdão guerreado enseja a aplicação, por analogia, do óbice da Súmula 283/STF. 3. Esta Corte afirma a necessidade de comunicação prévia, mínima de 30 dias, ao consumidor, para a alteração da carteira de credenciados ao plano de saúde, sob pena de reembolso integral das despesas (REsp 418.572/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 30/03/2009). 4. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas. Todavia é inviável a delimitação dos procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. 5. É devida a reparação material integral nas hipóteses de recusa ou limitação de tratamento quando verificada a nulidade de cláusula, em razão de sua abusividade. 6. A recusa a tratamento ou procedimento necessário ao tratamento de doença catalogada no plano como acobertada, enseja danos morais. 7. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1567318 PE 2015/0220499-4, Relator: Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), Data de Julgamento: 16/08/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/08/2018)

Ademais, destaca-se ainda que o diagnóstico do Autor pressupõe a necessidade de continuidade do tratamento junto àqueles que estabeleceram a relação de confiança, tendo em vista a dificuldade de interrelações sociais de pacientes com transtornos como os do caso em lide. Nessa perspectiva, vejamos o entendimento da jurisprudência pátria acerca do tema:

TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão determinou a continuidade do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, no mesmo estabelecimento em que o autor já o realizava, com os mesmos profissionais que já o atendiam. Controversa licitude do descredenciamento dos médicos e da clínica. Ausência de prova de que a suspensão foi prévia e regularmente comunicada à ANS, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98. Direito do autor à cobertura dos custos com o tratamento pelos médicos e na clínica anteriormente credenciados. Dúvidas sobre prejuízo ao tratamento do agravado, criança de tenra idade, com a substituição da clínica em que realiza a terapia. Indícios de oferta de horas de tratamento inferiores ao prescrito pela médica. Tratamento deve continuar, por ora, com o mesmo corpo clínico e no mesmo estabelecimento, com custeio integral pela operadora de saúde. Decisão agravada mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AI: 21030449820238260000 São Paulo, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 29/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – PECULIARIDADES DO CASO – VÍNCULO TERAPÊUTICO COM O PACIENTE – SUBSTITUIÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL QUE PODE INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NO TRATAMENTO – RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE – JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C. Cível - 0011423-69.2019.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 02.03.2021)

(TJ-PR - APL: 00114236920198160001 Curitiba 0011423-69.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Alexandre Barbosa Fabiani, Data de Julgamento: 02/03/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/03/2021)

Portanto, com base nas razões expostas, não é possível rever a medida concedida pelo juízo a quo, haja vista os bens jurídicos envolvidos (interesse econômico da Agravante e a saúde do segurado).

IV. DECISÃO

Ante o exposto, conheço do Agravo de Instrumento e no mérito, nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão vergastada.

É como voto.

Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se.

Sessão do Plenário Virtual realizada no período de 07/02/2025 a 14/02/2025, da 3ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, LUCICLEIDE PEREIRA BELO e RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Impedimento/Suspeição: não houve. 

Acompanhou a sessão, a Excelentíssima Senhora Procuradora de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator