Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA INTEGRAL DOS TRATAMENTOS RECOMENDADOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL E TABELA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. RESULTADO DO JULGAMENTO: PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto pelo menor G.A.M., representado por sua genitora, contra decisão que determinou o reembolso parcial, conforme tabela contratual, dos valores de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante pleiteia o custeio integral das terapias, sem limitação de sessões, conforme recomendação médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão:(i) definir se o plano de saúde pode limitar o custeio de terapias prescritas ao menor ao valor constante em tabela contratual, restringindo o reembolso ao método indicado pela médica; e(ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura integral de tratamentos prescritos pelo método ABA, ainda que não constem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O método ABA, embora não listado no rol da ANS, é considerado adequado pela especialista que acompanha o paciente, e o Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, assegurando ao consumidor o direito ao tratamento necessário à sua recuperação. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigação de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sejam recomendados por profissional habilitado e essenciais à saúde do paciente, conforme constatado no caso em análise. A cláusula contratual que limita o reembolso ao valor de tabela interna do plano é abusiva, conforme arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando inviabiliza o acesso ao tratamento prescrito, comprometendo o desenvolvimento e a saúde do beneficiário. O art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência do STJ determinam que planos de saúde, ao atuarem em colaboração com o Estado, devem garantir assistência integral aos segurados, respeitando o melhor interesse do menor. A ausência de clínicas ou profissionais credenciados que ofereçam os tratamentos prescritos torna imperativo o custeio integral pelo plano de saúde dos serviços realizados fora da rede credenciada, em consonância com a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. A imposição de custeio parcial ou limitação contratual inviabiliza o tratamento, prejudicando o desenvolvimento do menor e afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, devendo os planos de saúde cobrir tratamentos recomendados por profissionais habilitados, ainda que não previstos naquele rol. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso de tratamentos médicos ao valor de tabela interna do plano de saúde são abusivas quando inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito. Havendo cobertura para a doença, é obrigatória a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico responsável, inclusive fora da rede credenciada, caso inexistam prestadores disponíveis para atender às necessidades do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47, 51, §1º, II, e 54, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 1.016, 1.017 e 300; RN nº 259/2011 da ANS, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.717.365/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 19.12.2018; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, DJe 17.12.2020. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0757880-91.2024.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 12/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757880-91.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: G. A. M., STEFFANY BEATRIZ ALVES COSTA

Advogado(s) do reclamante: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL

AGRAVADO: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA INTEGRAL DOS TRATAMENTOS RECOMENDADOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL E TABELA DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. RESULTADO DO JULGAMENTO: PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto pelo menor G.A.M., representado por sua genitora, contra decisão que determinou o reembolso parcial, conforme tabela contratual, dos valores de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte agravante pleiteia o custeio integral das terapias, sem limitação de sessões, conforme recomendação médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão:
   (i) definir se o plano de saúde pode limitar o custeio de terapias prescritas ao menor ao valor constante em tabela contratual, restringindo o reembolso ao método indicado pela médica; e
   (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura integral de tratamentos prescritos pelo método ABA, ainda que não constem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O método ABA, embora não listado no rol da ANS, é considerado adequado pela especialista que acompanha o paciente, e o Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, assegurando ao consumidor o direito ao tratamento necessário à sua recuperação.
2. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigação de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sejam recomendados por profissional habilitado e essenciais à saúde do paciente, conforme constatado no caso em análise.
3. A cláusula contratual que limita o reembolso ao valor de tabela interna do plano é abusiva, conforme arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando inviabiliza o acesso ao tratamento prescrito, comprometendo o desenvolvimento e a saúde do beneficiário.
4. O art. 196 da Constituição Federal e a jurisprudência do STJ determinam que planos de saúde, ao atuarem em colaboração com o Estado, devem garantir assistência integral aos segurados, respeitando o melhor interesse do menor.
5. A ausência de clínicas ou profissionais credenciados que ofereçam os tratamentos prescritos torna imperativo o custeio integral pelo plano de saúde dos serviços realizados fora da rede credenciada, em consonância com a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.
6. A imposição de custeio parcial ou limitação contratual inviabiliza o tratamento, prejudicando o desenvolvimento do menor e afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, devendo os planos de saúde cobrir tratamentos recomendados por profissionais habilitados, ainda que não previstos naquele rol.
2. Cláusulas contratuais que limitam o reembolso de tratamentos médicos ao valor de tabela interna do plano de saúde são abusivas quando inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito.
3. Havendo cobertura para a doença, é obrigatória a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico responsável, inclusive fora da rede credenciada, caso inexistam prestadores disponíveis para atender às necessidades do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47, 51, §1º, II, e 54, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 1.016, 1.017 e 300; RN nº 259/2011 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.717.365/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 19.12.2018; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, DJe 17.12.2020.

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao presente recurso, para determinar que o Agravante tenha seu tratamento coberto pela Agravada, autorizando-o e custeando-o com TODAS as sessões de terapias prescritas, sem limite de sessões, ate o julgamento definitivo deste recurso ou da ação principal, sob pena de multa diária por descumprimento, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de atraso no cumprimento da ordem judicial, ate o limite de 60 dias- multa.

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo menor G.A.M, representado por sua genitora, STEFFANY BEATRIZ ALVES COSTA, devidamente qualificada, em face de decisão proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0821837-34.2024.8.18.0140, proposta em desfavor de HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUÍ S/S LTDA (INTERMED), que deferiu medida liminar pleiteada, nos seguintes termos:

 

“(…) Em face do exposto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, presentes os pressupostos legais, concedo em parte a tutela de urgência pleiteada para determinar que o plano de saúde suplicado HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUÍ S/S LTDA reembolse à parte autora o valor equivalente ao preço que suportaria com o tratamento prescrito ao menor G. A. M. no laudo médico de ID 57313314 – pág. 1 e nos demais documentos de ID 57313314 – pág. 2 a 9 e ID 57313317, a saber:

a) PSICOLOGIA (ABA) – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 5);

b) TERAPIA OCUPACIONAL (INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES / ABA) – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, Pág. 9) – 2 sessões semanais (ID 57313317, Pág. 3);

c) FONOAUDIOLOGIA (ABA) – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 3);

d) EQUOTERAPIA – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 2);

e) MUSICOTERAPIA (ABA) – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 4);

f) TERAPIA ALIMENTAR COM NUTRICIONISTA ESPECIALIZADO EM AUTISMO / SELETIVIDADE ALIMENTAR – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 8) - 1 vez por semana (ID 57313317, pág. 19);

g) PSICOMOTRICIDADE – 10 sessões – 1 hora por sessão (ID 57313314, pág. 6) – 3 sessões semanais (ID 57313317, pág. 17); e

h) PSICOPEDAGOGIA (ABA) – 10 sessões – 1 hora por sessão.

Pontuo que deverá ser observada a tabela da HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUÍ S/S LTDA, a qual prevê os valores contratualmente estabelecidos pelas partes.

A obrigação em apreço deverá ser cumprida no prazo de até 30 dias contados da entrega à parte suplicada da documentação que demonstre os gastos suportados pela parte suplicante, a partir de 10/04/2024, data da solicitação do tratamento ao plano de saúde.

Dessa forma, intime-se a parte autora para, no prazo de 05 dias, comprovar os efetivos gastos realizados em virtude do tratamento objeto da lide, a partir de 10/04/2024.

Em seguida, intime-se com urgência o plano de saúde réu para realizar o reembolso nos termos supra, advertindo-o que o descumprimento da decisão ocasionará a incidência de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de 05 dias (R$ 5.000,00) (art. 297 c/c inciso IV do art. 139, todos do CPC), além de configurar ato atentatório à dignidade da justiça, que tem o condão de acarretar a aplicação de multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo das demais sanções criminais, civis e processuais cabíveis (art. 77, IV e §2º, do CPC), notadamente no que se refere à possibilidade de responsabilização da ré por crime de desobediência (art. 330, do Código Penal Brasileiro)”

 

Em suas razões (ID. 18127650), a parte agravante pugna pela reforma da decisão agravada, visto que esta deixou de considerar todos os requisitos para a tutela de urgência. Com efeito, aduz que o decisum gerou um ônus gigantesco para a parte agravante, capaz de inviabilizar por completo o tratamento, qual seja, determinar que o reembolso pelo Plano de Saúde se dê na forma parcial, de acordo com “o valor equivalente ao preço que suportaria com o tratamento prescrito ao menor G. A. M”.

Assevera, ainda, que o agravante necessita do tratamento das terapias multidisciplinares, sob risco de iminente piora, podendo gerar regressão no tratamento caso continue a ser interrompido por conta da incapacidade financeira de arcar com o reembolso parcial de uma suposta tabela inexistente.

Desse modo, pleiteia “que seja dado INTEGRAL PROVIMENTO ao presente recurso, confirmando a antecipação de tutela pleiteada, a fim de que seja reformada a r. decisão liminar (id 57316807), para obrigar a Agravada a arcar com o CUSTEIO INTEGRAL de autismo do menor, com TODAS as sessões de terapias prescritas, sem limite de sessões, até alta médica definitiva, para garantir a qualidade de uma criança autista”.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo conhecimento e provimento do recurso (ID. 22043091).

É o breve relatório. 

 

VOTO

 

A priori, verifico que o cabimento do presente recurso atende ao disposto no CPC, está instruído na forma dos enunciados dos arts. 1.016 e 1.017, ambos do Código de Processo Civil, bem como verifico a sua tempestividade.

Insurge-se o agravante, em suma, contra decisão exarada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face da empresa agravada, determinando que o reembolso das despesas com o tratamento se dê de forma parcial, com observância da “tabela da HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUÍ S/S LTDA, a qual prevê os valores contratualmente estabelecidos pelas partes”.

No caso em análise, cumpre ressaltar que o agravante é menor de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID-10 F 84), apresentando, segundo as razões recursais, “atraso na fala e comportamento adverso a idade, bem como um baixo grau de desempenho social e emocional”.

Conforme laudo médico, o menor necessita de suporte multiprofissional especializado, contínuo, intensivo, contemplando sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia, musicoterapia, terapia alimentar com nutricionista especializado e psicomotrocidade.

Pois bem.

Em que pese o método ABA, indicado pela especialista como o tratamento indicado, não se encontrar no rol dos procedimentos previstos pela ANS, o Eg. Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

Entende-se, com efeito, que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura de que necessita.

Esclareça-se que está vigente a Lei n. 14.454/2022, dispondo sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e no seu artigo 1º dispõe o seguinte:

 

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

 

Assim, a eventual negativa de custeio de tratamento recomendado por especialista e requerido pelo autor/agravante, fundamentada em ausência dos requisitos previstos em Resolução da ANS, mostra-se abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

Havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual que desobriga a cobertura de procedimentos e inválidas as limitações de sessões, uma vez prescritas, porque necessárias ao desenvolvimento do paciente, devendo serem cobertas integralmente as terapias como prescritas pelo médico acompanhante – Método específico, reconhecido pela Comunidade Médica, para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre a enfermidade.

In casu, verifico que se encontra evidenciado o perigo de dano e a probabilidade do direito da parte agravante, tendo em vista o relatório médico detalhado elaborado por profissional que acompanha o agravante, os quais demonstram a imprescindibilidade da continuidade do tratamento iniciado pelos especialistas. Cumpre salientar que o laudo de forma expressa discorre a respeito da necessidade do tratamento multidisciplinar por se tratar de criança com quadro de Transtorno de Espectro Autismo.

No que diz respeito à verossimilhança das alegações, estando diante de uma relação de consumo, submetendo-se o contrato às regras do CDC, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e constarem em destaque quando restritivas, nos termos dos arts. 47 e 54, §4º do CDC. Sendo assim, existindo no contrato, como há previsão para tratamento da patologia, a princípio, tem-se como abusiva, a cláusula que restringe a forma de tratamento indicada pelo profissional que acompanha o menor.

Insta ressaltar, ainda, que o art. 196 da CRFB adverte a garantia à saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9.656/98.

Por outro lado, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp. n. 1.459.849/ES, DJe: 17/12/2020).

No entanto, desde que demonstrada a necessidade de a parte autora/agravante, menor, portador de Transtorno do Espectro Autista, realizar terapias multidisciplinares pelo método ABA, sem o qual o quadro da paciente se agrava consideravelmente, deve a operadora do plano de saúde ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado na exordial, em observância ao melhor interesse da criança.

Outrossim, impõe-se reconhecer a obrigação da parte Agravada de promover o reembolso de tratamentos realizados em prestadores particulares, vale dizer, fora da rede credenciada/referenciada. Da detida análise dos autos, não se verifica a existência de nenhuma proposta de prestação dos tratamentos indicados ao autor/agravante em clínica conveniada, salvo em relação à terapia ocupacional (e, ainda assim, em descompasso com o tratamento prescrito), de tal forma que o ressarcimento torna-se imperativo.

Com efeito, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011, inexistindo clínica credenciada ao plano de saúde que forneça o tratamento prescrito pelo médico, é de se autorizar a realização do tratamento em clínica não credenciada, verbis:

 

RN 259/2011 (Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde):

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II -prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

(…)

Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso , inclusive as despesas com transporte.

(…)"

 

Desse modo, considerando que a recorrida não comprovou a existência de clínica ou profissional conveniado  que ofereça os tratamentos recomendados pela médica  que acompanha o postulante, não há que se cogitar em limitação ao valor praticado na rede credenciada.

Por fim, verifica-se que a determinação do juízo recorrido no sentido de que o reembolso pelo Plano de Saúde ocorra de forma parcial, poderá inviabilizar o tratamento, vez que a parte agravante não possui condições financeiras de arcar com a antecipação dos custos totais do tratamento.

Portanto, deve ser acolhido o pleito para que o custeio, pela operadora, seja feito de forma integral à clínica ou prestador de serviço não credenciado.

De mais a mais, faz-se mister, nesta oportunidade, face à tenra idade do paciente e seu grave espectro autista, deferir o pedido nos estritos termos dos laudos médicos juntados aos autos, e, ao final, no bojo de decisão definitiva, após o devido contraditório, eventualmente modular os seus efeitos e consolidar os pormenores da decisão liminar.  

Diante do exposto, conheço e dou provimento ao presente recurso, para determinar que o Agravante tenha seu tratamento coberto pela Agravada, autorizando-o e custeando-o  com TODAS as sessões de terapias prescritas, sem limite de sessões, até o julgamento definitivo deste recurso ou da ação principal, sob pena de multa diária por descumprimento, que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de atraso no cumprimento da ordem judicial, até o limite de 60 dias- multa.

Sessão do Plenário Virtual da 2ª Câmara Especializada Cível de 31/01/2025 a 07/02/2025, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA, JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 7 de fevereiro de 2025.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -