Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I - CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de internação hospitalar de menor com quadro de emergência médica, mesmo durante o período de carência contratual. A agravante pleiteia a revogação da liminar, sob o argumento de ausência dos requisitos legais para concessão da medida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cláusula contratual que estabelece período de carência pode prevalecer em situações de urgência ou emergência médica; (ii) avaliar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A saúde é direito fundamental assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, aplicável também às relações privadas, inclusive aos contratos de plano de saúde, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. 4. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura, mesmo durante o período de carência, em casos de urgência ou emergência, sendo o médico assistente o responsável por caracterizar a situação de risco imediato à vida ou lesão irreparável. 5. A cláusula de carência não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde em situações de emergência, em conformidade com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do Código Civil e da jurisprudência consolidada, incluindo a Súmula 597 do STJ. 6. A decisão de origem atende aos requisitos da tutela de urgência, observando a probabilidade do direito (fumus boni iuris), fundamentada na legislação e na jurisprudência aplicável, bem como o risco de dano irreparável (periculum in mora), evidenciado pela gravidade do quadro clínico da menor. 7. A irreversibilidade dos efeitos financeiros alegada pela operadora de plano de saúde não justifica a revogação da medida, uma vez que eventual improcedência da ação ensejaria a responsabilização pelos custos por parte da autora, afastando prejuízo irreparável à agravante. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de internação hospitalar em casos de emergência médica, mesmo durante o período de carência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. 2. A cláusula de carência contratual não pode prevalecer sobre o direito à saúde e à vida em situações de urgência ou emergência. 3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência pode ser concedida para resguardar o direito à saúde e à vida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 35-C, inciso I; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022; STJ, Súmula 597; TJ-DF, Apelação 07173064520198070020, Rel. Ana Cantarino, DJe 29/09/2020. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759060-45.2024.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 10/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759060-45.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ISAAC COSTA LAZARO FILHO, IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: ANA JULIA MATOS DA COSTA

Advogado(s) do reclamado: GABRIELE CELINE MAGALHAES SANTOS

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

EMENTA

 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PERÍODO DE CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I - CASO EM EXAME 

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para determinar a cobertura integral de internação hospitalar de menor com quadro de emergência médica, mesmo durante o período de carência contratual. A agravante pleiteia a revogação da liminar, sob o argumento de ausência dos requisitos legais para concessão da medida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a cláusula contratual que estabelece período de carência pode prevalecer em situações de urgência ou emergência médica; (ii) avaliar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A saúde é direito fundamental assegurado pelo art. 196 da Constituição Federal, aplicável também às relações privadas, inclusive aos contratos de plano de saúde, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

4. O art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura, mesmo durante o período de carência, em casos de urgência ou emergência, sendo o médico assistente o responsável por caracterizar a situação de risco imediato à vida ou lesão irreparável.

5. A cláusula de carência não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde em situações de emergência, em conformidade com os princípios da boa-fé e da função social do contrato, nos termos do Código Civil e da jurisprudência consolidada, incluindo a Súmula 597 do STJ.

6. A decisão de origem atende aos requisitos da tutela de urgência, observando a probabilidade do direito (fumus boni iuris), fundamentada na legislação e na jurisprudência aplicável, bem como o risco de dano irreparável (periculum in mora), evidenciado pela gravidade do quadro clínico da menor.

7. A irreversibilidade dos efeitos financeiros alegada pela operadora de plano de saúde não justifica a revogação da medida, uma vez que eventual improcedência da ação ensejaria a responsabilização pelos custos por parte da autora, afastando prejuízo irreparável à agravante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura de internação hospitalar em casos de emergência médica, mesmo durante o período de carência, conforme o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998.

2. A cláusula de carência contratual não pode prevalecer sobre o direito à saúde e à vida em situações de urgência ou emergência.

3. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC/2015, a tutela de urgência pode ser concedida para resguardar o direito à saúde e à vida.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/1998, art. 35-C, inciso I; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022; STJ, Súmula 597; TJ-DF, Apelação 07173064520198070020, Rel. Ana Cantarino, DJe 29/09/2020.

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a). Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO. Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (férias). Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES. SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

RELATÓRIO

 

Vistos.

 

 Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face da decisão proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (proc. n° 0828989-36.2024.8.18.0140), concedeu a tutela de urgência para determinar às requeridas que realizem a internação da autora, no Hospital Rio Poty (requerido), sendo a internação integralmente custeada pela requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, no prazo de 24h (vinte e quatro horas) sob  pena de multa, arbitrada em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

 Irresignada, a parte agravante em suas razões recursais aduz a necessidade de revogação da liminar concedida ante a ausência dos requisitos autorizadores para deferimento desta, visto que não houve cumprimento da carência do plano de saúde. Assim, requer o provimento do presente Agravo, com a concessão de efeito suspensivo, para que a tutela concedida em primeira instância seja reformada, ante a ausência de guarida fática e jurídica para a manutenção da obrigatoriedade da internação. Por fim, requer o provimento do agravo de instrumento para que reste definitivamente cassada a decisão interlocutória combatida.

Decisão de Id 19444110 indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo requerido pelo Agravante.

A parte agravada ofereceu contrarrazões Id 20017611.

Inclua-se o feito em pauta virtual de julgamento.

É o relatório.

 

VOTO

 

I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL 

 

Preparo recursal recolhido. Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo interposto.

 

II - MÉRITO 

 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência à agravada, A. J. M. C., determinando a cobertura integral de internação hospitalar no prazo de 24 horas, sob pena de multa.

O presente recurso pretende a reforma da decisão, argumentando ausência de requisitos legais para a concessão da medida, com destaque à ausência do cumprimento do período de carência de 180 dias, conforme o contrato firmado.

Analisando os autos, verifico que a situação em questão trata de menor de sete meses de idade acometida por bronquiolite aguda e insuficiência respiratória, condição que, segundo laudo médico, configura emergência médica, com risco imediato à vida. A negativa de cobertura pela operadora de saúde fundamenta-se no não cumprimento do prazo de carência contratual. Contudo, tal justificativa não encontra guarida no ordenamento jurídico e na jurisprudência consolidada.

 

1. Direito à Saúde como Garantia Fundamental

A Constituição Federal assegura, em seu art. 196, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas. Esse direito deve ser estendido às relações privadas, em especial no âmbito dos contratos de plano de saúde, como já pacificado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Nos casos de urgência ou emergência, a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso I, determina que é obrigatória a cobertura, mesmo em períodos de carência, para procedimentos que impliquem risco imediato de vida ou lesão irreparável, sendo o médico assistente o responsável por caracterizar tal condição.

Nesse sentido, o STJ tem reiteradamente decidido: “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência” (AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/02/2022).

 

2. Compatibilidade entre o Contrato e o Direito à Vida

Embora o contrato celebrado entre as partes preveja período de carência, cláusulas restritivas como essa não podem prevalecer sobre o direito à saúde e à vida. A pacta sunt servanda (força obrigatória do contrato) não é absoluta e deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé e da função social do contrato, como previsto no Código Civil.

A cláusula contratual que fixa carência não é considerada abusiva, desde que não impeça a cobertura em situações de emergência ou urgência, como neste caso. Tal entendimento é corroborado pelo STJ:

 

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

 

 

3. Irreversibilidade do Perigo e Dever de Prestação

A decisão de primeira instância está devidamente fundamentada, observando o fumus boni iuris (probabilidade do direito) e o periculum in mora (risco da demora), conforme o art. 300 do CPC/2015. A gravidade da situação de saúde da menor e o risco à sua vida justificam a medida liminar, sendo irrelevante o prazo de carência.

Além disso, a tese de irreversibilidade dos efeitos financeiros em desfavor da operadora do plano de saúde não se sustenta, haja vista que, em caso de improcedência da ação, a agravada poderá ser responsabilizada pelos custos, afastando o argumento de prejuízo irreparável para a recorrente.

 

III - DISPOSITIVO

 

Com estes fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO mantendo a decisão agravada que determinou a cobertura integral da internação hospitalar em razão da emergência médica caracterizada. Tal medida preserva os direitos fundamentais à vida e à saúde, alinhando-se à legislação vigente e à jurisprudência consolidada.

Comunique-se ao Juízo de origem e intimem-se.

Sem honorários advocatícios.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.

 

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 Relatora