DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), determinou o custeio integral de terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente (incluindo tratamento pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de limitação contratual, configura abusividade; (ii) determinar se essa negativa gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de terapias prescritas por médico assistente, quando necessárias à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor e em jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a abusividade na negativa de tratamentos essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente. 4. O direito à saúde e à dignidade humana, previstos nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal, bem como no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, impõe aos planos de saúde o dever de custear tratamentos indicados como adequados e eficazes pelo médico responsável, não cabendo à operadora restringir ou limitar o tipo de terapia indicada. 5. A recusa injustificada de cobertura, especialmente no caso de criança diagnosticada com TEA e TDAH, cuja intervenção precoce é essencial, agrava o sofrimento psíquico da família e caracteriza violação de direitos fundamentais da personalidade, extrapolando o mero descumprimento contratual e ensejando reparação por danos morais. 6. O valor fixado para os danos morais (R$5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. 7. Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, necessário à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, mesmo que baseada em cláusulas contratuais ou no rol de procedimentos da ANS. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial que resulte em agravamento da condição de saúde do paciente, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º e 196; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CDC, art. 6º; CPC, art. 85, §11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgRg no REsp 1325733. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0856273-87.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 21/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0856273-87.2022.8.18.0140

APELANTE: J. G. O. B., JULYANA SELES OLIVEIRA BEVILAQUA

Advogado(s) do reclamante: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO, BARBARA INACIA MATOS SILVA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: IGOR MELO MASCARENHAS

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA E TDAH. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), determinou o custeio integral de terapias multidisciplinares indicadas pelo médico assistente (incluindo tratamento pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia), bem como fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob a alegação de limitação contratual, configura abusividade; (ii) determinar se essa negativa gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa de cobertura de terapias prescritas por médico assistente, quando necessárias à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, conforme disposto no Código de Defesa do Consumidor e em jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a abusividade na negativa de tratamentos essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente.

4. O direito à saúde e à dignidade humana, previstos nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal, bem como no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, impõe aos planos de saúde o dever de custear tratamentos indicados como adequados e eficazes pelo médico responsável, não cabendo à operadora restringir ou limitar o tipo de terapia indicada.

5. A recusa injustificada de cobertura, especialmente no caso de criança diagnosticada com TEA e TDAH, cuja intervenção precoce é essencial, agrava o sofrimento psíquico da família e caracteriza violação de direitos fundamentais da personalidade, extrapolando o mero descumprimento contratual e ensejando reparação por danos morais.

6. O valor fixado para os danos morais (R$5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação.

7. Majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, necessário à saúde do paciente, caracteriza prática abusiva, mesmo que baseada em cláusulas contratuais ou no rol de procedimentos da ANS.

2. A negativa de cobertura de tratamento essencial que resulte em agravamento da condição de saúde do paciente, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º e 196; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CDC, art. 6º; CPC, art. 85, §11º.

 

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgRg no REsp 1325733.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0856273-87.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: J. G. O. B., JULYANA SELES OLIVEIRA BEVILAQUA 
Advogados do(a) APELANTE: BARBARA INACIA MATOS SILVA - PI22888-A, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO - PI14099-A

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) APELADO: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença de ID. 18016135 proferida pela 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, ajuizada por João Guilherme Oliveira Bevilaqua, representado por sua genitora Julyana Seles Oliveira Bevilaqua.

Na petição inicial (ID. 18016066), o autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), sustentou a necessidade de tratamentos multidisciplinares, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, conforme laudos médicos apresentados. Aduziu que o plano de saúde se recusou a custear as terapias indicadas pelo médico assistente, limitando-se a ofertar o reembolso parcial de despesas, o que dificultava a continuidade do tratamento.

Na sentença recorrida, o magistrado de primeiro grau julgou procedente o pedido autoral para determinar o custeio do tratamento pelo método ABA e outras terapias, confirmando a tutela de urgência deferida, bem como, condenou o plano de saúde réu ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões de apelação (ID. 18016136), o recorrente pleiteia a reforma da sentença no que tange à compensação por danos morais, argumentando que não houve ato ilícito que gera o dever de indenizar, vez que o réu exerceu regularmente seu direito insculpido no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

O apelado, em contrarrazões de ID. 18016139, defende a manutenção da sentença em todos os seus termos.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, este opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso em análise, conforme ID. 21632452.

É o quanto basta relatar a fim de se passar ao voto.

VOTO

Exmo. Sr. Des. João Gabriel Furtado Baptista (votando):

Presentes os pressupostos gerais de admissibilidade recursal e, cumpridos os requisitos estabelecidos pelo artigo 1.010 e seguintes do Código de Processo Civil, conheço da Apelação interposta e passo à análise do mérito do recurso.

O presente recurso versa sobre a insurgência da Unimed Teresina contra a sentença de primeiro grau que determinou o custeio integral das terapias multidisciplinares indicadas para o autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Assim, a questão cinge-se em definir se a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia (pelo método ABA) e terapia ocupacional, visando a evolução do desenvolvimento neuropsicomotor do autor,  por parte do plano de saúde Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico gera direito à indenização por danos morais para o apelado. Em outras palavras, a questão a ser analisada é se a negativa de tratamento prescrito configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos a ideia de que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura adequada aos seus beneficiários, especialmente quando o tratamento prescrito é essencial para a saúde e o bem-estar do paciente, cuja essencialidade do tratamento encontra-se prevista em ID.18016069 e ID.18016070.

Esse entendimento está alicerçado nos direitos à saúde e à dignidade humana, consagrados nos artigos 1º e 196 da Constituição Federal de 1988 e reforçados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que impõe ao fornecedor o dever de cumprir com as expectativas legítimas do consumidor quanto à prestação do serviço contratado.

No caso dos autos, a parte autora demonstrou que a negativa  foi indevida, já que o tratamento foi prescrito por médico credenciado e necessário para tratar uma condição médica. Por sua vez, a parte apelante alegou que a negativa estava amparada pelos termos contratuais e que não houve dano moral, pois não se configurou qualquer ato ilícito.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que cabe ao plano de saúde propiciar aos seus conveniados, não “qualquer tratamento”, mas o tratamento mais adequado e eficaz, capaz de ofertar ao paciente maior dignidade e menor sofrimento. É pacífico o entendimento de que somente ao médico que acompanha a paciente é dada a faculdade de escolha do tratamento adequado para este, bem como a duração do referido tratamento, e não o inverso.

Cito o artigo 1º da Lei nº 9.656/98, por oportuno:

Art. 1º (...)

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Não restam dúvidas quanto à negativa indevida para realização do procedimento. A Terceira Turma do STJ ao julgar o AgRg no REsp 1325733 fixou o posicionamento de que “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”.

Para o caso, a situação vivida pelo autor vai além do mero aborrecimento, uma vez que a falta de assistência médica necessária pode acarretar agravamento do estado de saúde e sofrimento psicológico significativo. A negativa de cobertura para as terapias indicadas representa um descumprimento das obrigações contratuais da seguradora, constituindo-se em ato ilícito indenizável.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, conforme precedente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

No caso sub judice, a conduta da apelante colocou em risco a saúde do menor, retardando a realização do tratamento essencial para seu desenvolvimento cognitivo e neurossensorial, o que é ainda mais grave em se tratando de criança diagnosticada com TEA, cuja eficácia das terapias está diretamente vinculada à intervenção precoce.

Tal situação é apta a causar sofrimento psíquico que ultrapassa a esfera do mero descumprimento contratual, configurando violação a direitos fundamentais da personalidade, especialmente à dignidade da pessoa humana e à saúde, ambos protegidos constitucionalmente

De certo que a fixação do valor indenizatório deve se pautar pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de se evitar tanto o enriquecimento sem causa de uma das partes, quanto a excessiva repreensão da outra.

Em sendo assim, esta egrégia 4ª Câmara Cível, em casos semelhantes e recentemente julgados, tem considerado razoável a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais) devidas a título de danos morais.

Nesse contexto, a manutenção da indenização fixada na sentença mostra-se justa e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação.

Ante o exposto, conheço o recurso de apelação e VOTO por NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença recorrida incólume.

Majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor total da condenação, conforme art. 85, §11º, do CPC

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição.

É como voto.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

 

Relator

Teresina, 20/02/2025