EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS NA DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO ADEQUADO. COMPROVAÇÃO DA EMERGÊNCIA. I É uníssono, que os contratos de assistência à saúde devem ser regidos pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor. Logo, na presente demanda, a parte autora aduz que associada ao Plano de Saúde da requerida, e aos 6 anos, em março de 2007, teve um quadro de hemiparesia do lado direito do corpo, que evoluiu progressivamente, tendo sido diagnosticada com paralisia cerebral. Em agosto de 2021, houve piora no quadro motor após ter tido um AVC, com identificação de 7 aneurismas. Além disso, após avaliação genética, foi diagnosticada com Síndrome de Aicardi-Goutiéres tipo 7 desde então faz acompanhamento médico com especialistas, sendo possuidora do plano de saúde da Requerida. II As operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar. Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde). III Havendo recomendação médica, o que na presente demanda está evidente, incorrendo para o melhor tratamento da recorrida, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. IV Nexo de causalidade configurado, entre o ato praticado pelo recorrido, e o ato sofrido pela apelante. Danos Morais Mantidos. V DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE, a sentença em todos seus termos. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente, o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios. VI O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou no sentido do conhecimento e parcial provimento da presente Apelação Cível e, por conseguinte, seja reformada a sentença vergastada apenas para afastar a obrigação da Apelante em custear a terapia com método PediaSuit em favor da Apelada. (Id 18279854) (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0848911-34.2022.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0848911-34.2022.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

APELADO: MARIA EDUARDA PONTES DE CASTRO

Advogado(s) do reclamado: LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

 

 

 

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS NA DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO ADEQUADO. COMPROVAÇÃO DA EMERGÊNCIA. I É uníssono, que os contratos de assistência à saúde devem ser regidos pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor. Logo, na presente demanda, a parte autora aduz que associada ao Plano de Saúde da requerida, e aos 6 anos, em março de 2007, teve um quadro de hemiparesia do lado direito do corpo, que evoluiu progressivamente, tendo sido diagnosticada com paralisia cerebral. Em agosto de 2021, houve piora no quadro motor após ter tido um AVC, com identificação de 7 aneurismas. Além disso, após avaliação genética, foi diagnosticada com Síndrome de Aicardi-Goutiéres tipo 7 desde então faz acompanhamento médico com especialistas, sendo possuidora do plano de saúde da Requerida. II As operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar. Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde). III Havendo recomendação médica, o que na presente demanda está evidente, incorrendo para o melhor tratamento da recorrida, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. IV Nexo de causalidade configurado, entre o ato praticado pelo recorrido, e o ato sofrido pela apelante. Danos Morais Mantidos. V DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE, a sentença em todos seus termos. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente, o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios. VI O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou no sentido do conhecimento e parcial provimento da presente Apelação Cível e, por conseguinte, seja reformada a sentença vergastada apenas para afastar a obrigação da Apelante em custear a terapia com método PediaSuit em favor da Apelada. (Id 18279854)

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE, a sentenca em todos seus termos. Nos termos do art. 85, 11, do CPC, em atencao aos criterios previstos no 2 do mesmo dispositivo legal, especialmente, o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentenca a titulo de honorarios advocaticios. O MINISTERIO PUBLICO SUPERIOR, opinou no sentido do conhecimento e parcial provimento da presente Apelacao Civel e, por conseguinte, seja reformada a sentenca vergastada apenas para afastar a obrigacao da Apelante em custear a terapia com metodo PediaSuit em favor da Apelada. (Id 18279854)

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE TERESINA – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tendo como recorrida – MARIA EDUARDA PONTES DE CASTRO, todos qualificados e representados. 

A lide, resumidamente, consiste em negativa do plano de saúde qualificado acima, em prestar em sua integralidade, tratamento médico a parte autora conforme as narrativas contidas na inicial.

A sentença (Id 16951222) em resumo, verbis:

(…)

“Em face do exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo PROCEDENTE em parte, os pedidos do autor para condenar a demandada UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a autorizar e promover o custeio das despesas necessárias à realização do tratamento prescrito ao autor MARIA EDUARDA PONTES DE CASTRO, qual seja: 3 horas semanais de intervenção com PSICÓLOGA ABA INDIVIDUAL; 1 hora semanal de intervenção com PSICOPEDAGOGA ABA; 2 horas semanais de intervenção com FONOAUDIÓLOGA PADOVAN; 3 horas semanais de intervenção com TERAPEUTA OCUPACIONAL com TERAPIA DE CONTENSÃO INDUZIDA associada a ABORDAGEM ORIENTADA A TAREFA, por 10 semanas, repetidos por até 3 vezes ao ano; 4 HORAS DIÁRIAS, POR 4 SEMANAS, com 3 protocolos anuais, de intervenção com FISIOTERAPEUTA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA com método PEDIASUIT; 5 horas semanais de intervenção com FISIOTERAPEUTA NEUROMOTORA com método PEDIASUIT, entre os ciclos intensivos, nas clínicas indicadas pelo autor, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrição médica, tornando definitiva a tutela antecipada concedida. Condenar a ré UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de Indenização por Danos Morais no valor de R$ 3.000,00, devendo incidir juros moratórios de 1% ao mês a partir do evento danoso (no caso, a negativa de cobertura), e correção monetária a partir do arbitramento (data da prolação da sentença), nos termos da súmula 362 do STJ; Condeno a demandada ao pagamento das custas e despesas processuais, bem assim em honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação, conforme determina o § 2º do art. 85 do CPC”.. (Sic)

(…)

UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, interpôs recurso de apelação, requer o conhecimento e provimento, diante das fundamentações contidas no Id 16951223.

Custas recolhidas – Id 16951225.

MARIA EDUARDA PONTES DE CASTRO, devidamente intimada, apresentou contrarrazões a apelação, requer o conhecimento e improvimento, tendo em vista as manifestações elencadas no Id 16951228.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou no sentido do conhecimento e parcial provimento da presente Apelação Cível e, por conseguinte, seja reformada a sentença vergastada apenas para afastar a obrigação da Apelante em custear a terapia com método PediaSuit em favor da Apelada. (Id 18279854)

É o Relatório.

 

 

VOTO

 

 

I ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos de admissibilidade do Recurso de Apelação, tempestividade, interesse recursal, legitimidade para recorrer e adequação recursal.

II PRELIMINAR

Não há preliminar a ser enfrentada, por isso, passo ao voto. 

III DO MÉRITO

De início, consagra-se que o Código de Defesa do Consumidor – CDC, aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

É uníssono, que os contratos de assistência à saúde devem ser regidos pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor. Logo, na presente demanda, a parte autora aduz que associada ao Plano de Saúde da requerida, e aos 6 anos, em março de 2007, teve um quadro de hemiparesia do lado direito do corpo, que evoluiu progressivamente, tendo sido diagnosticada com paralisia cerebral. Em agosto de 2021, houve piora no quadro motor após ter tido um AVC, com identificação de 7 aneurismas. Além disso, após avaliação genética, foi diagnosticada com Síndrome de Aicardi-Goutiéres tipo 7 desde então faz acompanhamento médico com especialistas, sendo possuidora do plano de saúde da Requerida.

Nesse prisma, a requerida vem se negando a custear os tratamentos médicos alusivos as enfermidades supracitadas, de modo que, existindo recomendação médica/clínica para tratamento específico, com subscrição de determinados procedimentos a serem realizados, a administradora do plano de saúde não pode limitar e nem excluir o atendimento solicitado no laudo médico/clínico materializado pelo profissional que acompanha a parte autora.

Ademais, é o profissional médico responsável pelo atendimento e acompanhamento quem tem a expertise necessária para indicar qual o melhor procedimento para tratar da saúde de seu paciente e qualquer entendimento contrário por parte do plano de saúde, no sentido de limitar ou excluir esse tratamento, representa indevida ingerência na seara médica.

Por conseguinte, é notório que a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução no tratamento da parte autora, o que na espécie se configura.

Ora, é patente que, se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor (parte autora) e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. Assim, é ilegítima a negativa de cobertura nos tratamentos elencados em sua inicial (Id 16951084 e ss.).

Ademais, é de conhecimento de todos que diante de decisões notórias do c. Superior Tribunal de Justiça, consequentemente, tendo em vista a vigência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de procedimentos e eventos suplementares, de modo que, está vaticinado em seu art. 1º, §1º,verbis:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(…)

§1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Nesse contexto, as operadoras de assistência à saúde deverão oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos, e eventos em saúde suplementar.

Igualmente, o Estado tem, dentro do Estado Democrático de Direito, o dever de prestar aos cidadãos os direitos fundamentais, proporcionar o mínimo necessário para que todos vivam dignamente em sociedade, encontrando-se nessa seara o Direito à Saúde, que é pressuposto para a concretização de um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, qual seja, a dignidade da pessoa humana (Art.1º, III, da CF/88), que coloca o ser humano como o centro e o fim do Direito, devendo ser respeitado enquanto pessoa e preservado em sua existência (tanto a vida, como o corpo e a saúde).

Portanto, havendo recomendação médica, o que na presente demanda está evidente, incorrendo para o melhor tratamento da recorrida, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato: o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. 

V DO DISPOSITIVO

DIANTE O EXPOSTO, CONHEÇO DO RECURSO E PELO SEU DESPROVIMENTO, MANTENDO-SE, a sentença em todos seus termos.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, em atenção aos critérios previstos no § 2º do mesmo dispositivo legal, especialmente, o grau de zelo profissional e o trabalho despendido em grau recursal, acrescento 5% (cinco por cento) ao percentual fixado na sentença a título de honorários advocatícios.

O MINISTÉRIO PÚBLICO SUPERIOR, opinou no sentido do conhecimento e parcial provimento da presente Apelação Cível e, por conseguinte, seja reformada a sentença vergastada apenas para afastar a obrigação da Apelante em custear a terapia com método PediaSuit em favor da Apelada. (Id 18279854)

 

É o voto. 

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

 DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

 Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator