Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CICLOFOTOTERAPIA MICROPULSE. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO. LEI Nº 14.454/2022. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, na qual se busca a realização de cirurgia de Ciclofototerapia Micropulse – Ciclofotocoagulação Transescleral com laser de diodo, indicada por médico assistente para tratar glaucoma descontrolado em paciente com histórico clínico delicado, incluindo cirurgias anteriores nos olhos. A operadora do plano negou a cobertura do procedimento sob alegação de que ele não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há uma quesão em discussão:(i) definir se o procedimento de Ciclofototerapia Micropulse deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo não estando previsto no Rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado diante de situações que preencham os requisitos legais estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. 2. No caso, o laudo médico comprova a necessidade e a urgência do procedimento solicitado, respaldando-se em evidências científicas e na aprovação pela ANVISA, bem como na ausência de alternativas igualmente eficazes constantes do Rol da ANS. 3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ reforçam a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, especialmente em situações de urgência e comprovada eficácia do procedimento. 4. O perigo de dano é evidente, considerando o risco iminente de agravamento do quadro clínico da paciente, com possível perda irreversível da visão, caso o tratamento seja postergado. A medida é reversível, podendo a agravada buscar reparação financeira, caso haja improcedência do pedido final. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido.Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 2. É de responsabilidade da operadora do plano de saúde o custeio de procedimento indicado por médico assistente, quando comprovada sua necessidade, urgência e eficácia, mesmo que não esteja listado no Rol da ANS, desde que não exista tratamento alternativo eficaz constante do referido rol. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.037.616/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761667-31.2024.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 05/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761667-31.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: B. R. D. C. T., HALAIN KARDEC SILVA TEIXEIRA

Advogado(s) do reclamante: HALAIN KARDEC SILVA TEIXEIRA

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

 

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

EMENTA

 

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CICLOFOTOTERAPIA MICROPULSE. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO. LEI Nº 14.454/2022. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, na qual se busca a realização de cirurgia de Ciclofototerapia Micropulse – Ciclofotocoagulação Transescleral com laser de diodo, indicada por médico assistente para tratar glaucoma descontrolado em paciente com histórico clínico delicado, incluindo cirurgias anteriores nos olhos. A operadora do plano negou a cobertura do procedimento sob alegação de que ele não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há uma quesão em discussão:
(i) definir se o procedimento de Ciclofototerapia Micropulse deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo não estando previsto no Rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado diante de situações que preencham os requisitos legais estabelecidos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

2. No caso, o laudo médico comprova a necessidade e a urgência do procedimento solicitado, respaldando-se em evidências científicas e na aprovação pela ANVISA, bem como na ausência de alternativas igualmente eficazes constantes do Rol da ANS.

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ reforçam a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, especialmente em situações de urgência e comprovada eficácia do procedimento.

4. O perigo de dano é evidente, considerando o risco iminente de agravamento do quadro clínico da paciente, com possível perda irreversível da visão, caso o tratamento seja postergado. A medida é reversível, podendo a agravada buscar reparação financeira, caso haja improcedência do pedido final.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso provido.
Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é taxativo, podendo ser mitigado nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. É de responsabilidade da operadora do plano de saúde o custeio de procedimento indicado por médico assistente, quando comprovada sua necessidade, urgência e eficácia, mesmo que não esteja listado no Rol da ANS, desde que não exista tratamento alternativo eficaz constante do referido rol.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.037.616/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ.

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BEATRIZ RIBEIRO DE CASTRO TEIXEIRA contra decisão proferida nos autos da a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Antecipada (processo nº  0839600-48.2024.8.18.0140) ajuizada pela parte agravante em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora parte agravada.

A decisão combatida consistiu em indeferir a tutela de urgência, ao fundamento de que “nesse momento de cognição sumária não há provas suficientes da probabilidade do direito da parte autora, restando o deferimento da medida prejudicado ante o caráter cumulativo dos requisitos para a concessão da tutela de urgência”.

Inconformada, a agravante alega que a agravante é beneficiária do plano de saúde requerido, e que a autora/agravante atualmente apresentada quadro de glaucoma descontrolado, sem resposta suficiente a tratamento máximo clínico,/tratamento medicamentoso, tendo o médico assistente solicitado, em caráter de urgência, a realização da cirurgia de Ciclofototerapia Micropulse (Ciclofotocoagulação transescleral com laser de diodo), através da técnica de laser micropulsado, método mais indicado para o caso, tendo em vista o histórico de cirurgias de catarata congênita e descolamento de retina da paciente (laudo médico anexo), por apresentar mais chance de sucesso. Entretanto, a ré/agravada negou a autorização para a realização da cirurgia, sob a alegação de que o procedimento não está coberto pelo plano.

Aduz que é prerrogativa do médico decidir quando há necessidade de determinado tratamento e que a agravante já realizou todos os tratamentos médicos possíveis e disponíveis na área para melhora do seu glaucoma, sem qualquer sucesso. Sustenta que o Rol de procedimentos fixados pela ANS não é fator de exclusão da cobertura, e sim exemplificativo e que estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência. 

Decisão de Id. 19577799 deferiu o efeito suspensivo à decisão agravada.

Parecer do Ministério Público Superior opinando pelo conhecimento e provimento do presente Agravo (id 19952208).

A parte agravada não ofereceu contrarrazões.

 

 

VOTO

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Preparo não realizado, vez que fora concedida justiça gratuita em primeiro grau. Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo interposto.

MÉRITO 

A controvérsia devolvida à apreciação deste colegiado cinge-se à análise da concessão da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde agravado forneça o tratamento médico prescrito à menor agravante, utilizando-se da técnica de Ciclofototerapia Micropulse - Ciclofotocoagulação Transescleral com laser de diodo, indicada para o controle do glaucoma descontrolado que acomete o olho esquerdo da paciente.

Conforme relatado, a menor agravante apresenta histórico clínico delicado, marcado por sucessivos procedimentos cirúrgicos, incluindo cirurgia de catarata congênita, vitrectomia, retinopexia e implante de óleo de silicone, culminando em quadro de glaucoma descontrolado refratário a tratamentos clínicos convencionais. 

Nesse contexto, o parecer médico anexado aos autos evidencia que o procedimento solicitado representa a abordagem mais eficaz e segura para o caso, considerando as limitações impostas pelas cirurgias anteriores e a presença do óleo de silicone no olho esquerdo, fatores que reduzem significativamente as chances de sucesso das técnicas tradicionais.

Ainda que o procedimento de Ciclofototerapia Micropulse não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS, é imperioso ressaltar que tal rol não se caracteriza como taxativo, sobretudo diante das disposições introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para incluir critérios objetivos para a cobertura de tratamentos não listados.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, estabelece:

§ 13. A incorporação de novos procedimentos e eventos em saúde ao rol de que trata o caput deste artigo observará a análise da sua eficácia, acurácia, efetividade e segurança, à luz das evidências científicas e das análises técnicas pertinentes, sendo permitida a cobertura de tratamentos não constantes no rol da ANS, desde que observados os seguintes critérios:
I - existência de recomendação expressa de órgão técnico de renome nacional, ou estudos clínicos baseados em evidências científicas e plano terapêutico individualizado; e
II - inexistência de tratamento eficaz já incorporado ao rol.

No caso em apreço, verifico que ambos os requisitos legais estão preenchidos. O parecer médico apresentado é enfático ao atestar a necessidade e a eficácia do procedimento requerido, respaldando-se em diretrizes da medicina baseada em evidências. Ademais, os documentos acostados, incluindo a Nota Técnica do NATJUS (id. 19501736), confirmam que a técnica possui aprovação pela ANVISA e eficácia científica reconhecida.

No âmbito jurisprudencial, o Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado a mitigação do rol taxativo da ANS em hipóteses que atendam aos critérios legais supramencionados, inclusive com a aplicação imediata das disposições da Lei nº 14.454/2022 a contratos de trato sucessivo. Nesse sentido, destaca-se o recente julgado:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

11. Recurso especial não provido.

(REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.)

Destaco, ainda, o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, que reforça a necessidade de análise criteriosa das situações excepcionais, considerando a eficácia do tratamento e a ausência de alternativas igualmente eficazes no rol da ANS.

Além do mais, o perigo de dano é evidente no caso concreto. A agravante encontra-se em estado de urgência, conforme atestado médico, com risco iminente de agravamento da perda visual caso o procedimento seja retardado. Em situações como esta, a tutela de urgência justifica-se plenamente para garantir o direito à saúde e a preservação de condições mínimas de qualidade de vida, assegurados constitucionalmente (arts. 6º e 196 da Constituição Federal).

Por fim, cumpre registrar que a medida não se revela irreversível, já que, na eventualidade de improcedência do pedido final, a agravada poderá buscar a reparação financeira cabível.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, VOTO PELO PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para confirmar a tutela de urgência deferida, determinando que o plano de saúde agravado custeie o procedimento de Ciclofototerapia Micropulse - Ciclofotocoagulação Transescleral com laser de diodo, no prazo fixado em primeiro grau,.

Comunique-se ao Juízo de origem e intimem-se.

Preclusas as vias impugnativas, dê-se baixa na distribuição. 

É como voto.

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

Relatora