Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA ENXAQUECA CRÔNICA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral do tratamento da agravada com toxina botulínica para enxaqueca crônica, conforme prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento com toxina botulínica para enxaqueca crônica, ainda que o procedimento não conste do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa do plano de saúde em custear o tratamento caracteriza conduta ilícita. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo e deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo nulas cláusulas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, determina que as operadoras de planos de saúde devem fornecer tratamentos prescritos por profissionais habilitados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, mesmo que o tratamento não conste do rol da ANS. No caso concreto, laudos médicos circunstanciados atestam a necessidade e a eficácia do tratamento com toxina botulínica, registrado pela ANVISA, para a melhora da condição clínica da agravada, diagnosticada com enxaqueca crônica refratária a outros tratamentos. O entendimento jurisprudencial pacífico reconhece como abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamentos necessários e prescritos por médico assistente, configurando violação dos deveres contratuais e legais da operadora (STJ, AgInt no REsp nº 2016007/MG; TJ-SP, AI nº 2277849-64.2022.8.26.0000). Configurada a urgência do procedimento e a relevância do direito, encontram-se preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento prescrito por médico assistente, desde que respaldado em evidências científicas e eficaz para a condição clínica do paciente, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS. A recusa injustificada do plano de saúde em custear tratamento prescrito configura conduta abusiva e ilícita. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, caput e §4º, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2016007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 17/04/2023. TJ-SP, AI nº 2277849-64.2022.8.26.0000, Rel. Des. Vito Guglielmi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 16/12/2022. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760846-27.2024.8.18.0000 - Relator: LUCICLEIDE PEREIRA BELO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 06/03/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760846-27.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CARLA PEREIRA DE CASTRO

AGRAVADO: JORGIANA MOURA DOS SANTOS

Advogado(s) do reclamado: EVELINI DE SOUSA LIMA

RELATOR(A): Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

 

EMENTA

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PARA ENXAQUECA CRÔNICA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. DECISÃO MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral do tratamento da agravada com toxina botulínica para enxaqueca crônica, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento com toxina botulínica para enxaqueca crônica, ainda que o procedimento não conste do rol de procedimentos obrigatórios da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa do plano de saúde em custear o tratamento caracteriza conduta ilícita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre plano de saúde e beneficiário configura relação de consumo e deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo nulas cláusulas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, determina que as operadoras de planos de saúde devem fornecer tratamentos prescritos por profissionais habilitados, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, mesmo que o tratamento não conste do rol da ANS.

No caso concreto, laudos médicos circunstanciados atestam a necessidade e a eficácia do tratamento com toxina botulínica, registrado pela ANVISA, para a melhora da condição clínica da agravada, diagnosticada com enxaqueca crônica refratária a outros tratamentos.

O entendimento jurisprudencial pacífico reconhece como abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamentos necessários e prescritos por médico assistente, configurando violação dos deveres contratuais e legais da operadora (STJ, AgInt no REsp nº 2016007/MG; TJ-SP, AI nº 2277849-64.2022.8.26.0000).

Configurada a urgência do procedimento e a relevância do direito, encontram-se preenchidos os requisitos autorizadores da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento prescrito por médico assistente, desde que respaldado em evidências científicas e eficaz para a condição clínica do paciente, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS.

A recusa injustificada do plano de saúde em custear tratamento prescrito configura conduta abusiva e ilícita.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, caput e §4º, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp nº 2016007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, T4, j. 17/04/2023.

TJ-SP, AI nº 2277849-64.2022.8.26.0000, Rel. Des. Vito Guglielmi, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 16/12/2022.

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, proposta por JORGIANA MOURA DOS SANTOS, ora agravada.

A decisão combatida consistiu em deferir a tutela de urgência, determinando que a agravante forneça à agravada o tratamento solicitado pelo médico da requerente, com a cobertura integral das despesas relativas à aplicação de toxina botulínica, descrito no laudo de id 59967105 dos autos de origem. 

Inconformada,  a agravante alega que a toxina botulínica em questão não possui cobertura obrigatória nos casos de enxaqueca previstos no rol de procedimentos da ANS e que não foram observados os requisitos previstos na Lei nº 9.656/1998 (atendimento de emergência ou de urgência).

Acrescenta que, por se tratar de tratamento de caráter eletivo, não há necessidade de impor o custeio do tratamento solicitado como obrigação para a agravante. Ressalta, por fim, que a obrigação em questão compromete a harmonização contratual e causa desequilíbrio financeiro. Pede, ao final, a atribuição do efeito suspensivo e a reforma da decisão agravada. 

Decisão de Id.19273018 conheceu do recurso de agravo, recebendo-o somente no efeito devolutivo, e indeferiu o efeito suspensivo à decisão agravada.

Contrarrazões apresentadas (Id.19973649).

Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público Superior, por não existir razão de fato e/ou de direito que justifique sua intervenção.

É o relatório.

 

VOTO

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Recurso tempestivo e formalmente regular. Preparo realizado. Preenchidos os demais requisitos extrínsecos e intrínsecos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do recurso.

II. FUNDAMENTAÇÃO

DO MÉRITO

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a manutenção ou não de decisão concessiva de tutela de urgência que obrigou a operadora de saúde a fornecer o medicamento toxina botulínica para tratamento de enxaqueca crônica, conforme solicitado em id 49251974.

A relação contratual em debate é tipicamente de  consumo, motivo pelo qual o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. Nesta senda, resguarda-se a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, do CDC. 

Não bastasse, a recente alteração da Lei n. 9.656/98, regulamentadora dos planos de saúde, pela Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de plano de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional. 

No caso em análise, observa-se, pelo laudo médico circunstanciado acostado à inicial (id.49251974 e 49251976), que a agravada foi diagnosticada com cefaleia crônica, sem resposta a analgesia e tratamento profiláticos diversos.

Assim, sendo o tratamento prescrito por um médico com vistas à melhora da saúde e do bem-estar da agravada, o plano de saúde não possui legitimidade para interferir ou limitar os procedimentos indicados pelo profissional, configurando tal atitude como conduta ilícita.

No presente caso, a toxina botulínica, reconhecida pela ANVISA para o tratamento da enxaqueca, foi recomendada por diversos médicos como medida eficaz para o controle das crises. Esse entendimento é amplamente respaldado pela jurisprudência nacional, vejamos:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA E DO MEDICAMENTO "AJOVY". PACIENTE ACOMETIDA DE QUADRO SEVERO DE ENXAQUECA (MIGRÂNEA) CRÔNICA. ADMISSIBILIDADE. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, NOS TERMOS DO ART. 300 DO NCPC. EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO MÉDICO DA AUTORA, INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO, QUE TRARIA IMPORTANTE MELHORA AO SEU QUADRO CLÍNICO. IRRELEVÂNCIA DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS, CONFORME ENTENDIMENTO CONSUBSTANCIADO NA SÚMULA 102 DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTA CORTE. PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA PRÓPRIA URGÊNCIA DO TRATAMENTO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22778496420228260000 SP 2277849-64.2022.8.26.0000, Relator: Vito Guglielmi, Data de Julgamento: 16/12/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE REQUERIDA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2016007 MG 2022/0229420-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/04/2023)

Assim, havendo prescrição justificada do tratamento pelo médico assistente para a evolução da saúde e do bem-estar da agravada, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional.

 Nesse toar, há fundamentos robustos para que seja mantida a decisão concessiva da tutela de urgência que obrigou o Plano de Saúde a fornecer a aplicação da toxina botulínica à agravada.

III. DISPOSITIVO

Com esses fundamentos, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso de Agravo de Instrumento, para manter integralmente a decisão agravada.

É como voto.

Intimem-se. Oficie-se o Juízo de origem para ciência do decisum.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na Distribuição.

                 

Desembargadora LUCICLEIDE PEREIRA BELO

Relatora