Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que reconheceu o direito da autora, Maria de Lourdes de Araújo Freitas, ao tratamento de saúde domiciliar (home care) custeado pelo plano de saúde, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescida de juros de mora e correção monetária. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento de home care prescrito à apelada; e (ii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais à luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde, consagrado na Constituição Federal como direito social e essencial à dignidade da pessoa humana (CF, art. 6º e art. 197), prevalece sobre eventuais limitações contratuais impostas por planos de saúde, sendo abusiva a exclusão de cobertura de tratamento essencial para garantir a saúde do beneficiário. 4. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que, embora os planos de saúde possam definir as doenças cobertas, é abusiva a exclusão de terapias ou procedimentos necessários ao tratamento das doenças contratadas, incluindo o home care, quando expressamente prescrito por médico e considerado indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente (STJ, AgInt no AREsp 1345913/PR, STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA). 5. O contrato de adesão do plano de saúde, ao restringir a cobertura de tratamentos indispensáveis, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, em violação ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV, do CDC), que proíbe cláusulas abusivas que limitem o objeto principal do contrato ou causem desequilíbrio entre as partes. 6. Quanto aos danos morais, o ato ilícito configurado pela negativa indevida de cobertura caracteriza abalo psicológico in re ipsa, dispensando prova específica do sofrimento (STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS). O valor fixado na sentença, de R$ 15.000,00, mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta do plano de saúde, o impacto na vida da paciente, sua idade avançada e o caráter punitivo-pedagógico da indenização. 7. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram majorados em sede recursal para 12% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional realizado pela parte vencedora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não pode excluir a cobertura de tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, quando este for prescrito por médico e indicado como indispensável, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que limite o objeto principal do contrato. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV e XV; CPC/2015, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25/02/2019. STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25/02/2019. STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02/08/2016. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0805169-58.2023.8.18.0031 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0805169-58.2023.8.18.0031

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) APELANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A

APELADO: MARIA DE LOURDES DE ARAUJO FREITAS
Advogado do(a) APELADO: NILDAMARA RODRIGUES MACHADO - PI14206-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que reconheceu o direito da autora, Maria de Lourdes de Araújo Freitas, ao tratamento de saúde domiciliar (home care) custeado pelo plano de saúde, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, acrescida de juros de mora e correção monetária. A sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento de home care prescrito à apelada; e (ii) a adequação do valor arbitrado a título de danos morais à luz dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O direito à saúde, consagrado na Constituição Federal como direito social e essencial à dignidade da pessoa humana (CF, art. 6º e art. 197), prevalece sobre eventuais limitações contratuais impostas por planos de saúde, sendo abusiva a exclusão de cobertura de tratamento essencial para garantir a saúde do beneficiário.

4. A jurisprudência do STJ consolida o entendimento de que, embora os planos de saúde possam definir as doenças cobertas, é abusiva a exclusão de terapias ou procedimentos necessários ao tratamento das doenças contratadas, incluindo o home care, quando expressamente prescrito por médico e considerado indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente (STJ, AgInt no AREsp 1345913/PR, STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA).

5. O contrato de adesão do plano de saúde, ao restringir a cobertura de tratamentos indispensáveis, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, em violação ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e XV, do CDC), que proíbe cláusulas abusivas que limitem o objeto principal do contrato ou causem desequilíbrio entre as partes.

6. Quanto aos danos morais, o ato ilícito configurado pela negativa indevida de cobertura caracteriza abalo psicológico in re ipsa, dispensando prova específica do sofrimento (STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS). O valor fixado na sentença, de R$ 15.000,00, mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta do plano de saúde, o impacto na vida da paciente, sua idade avançada e o caráter punitivo-pedagógico da indenização.

7. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram majorados em sede recursal para 12% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional realizado pela parte vencedora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O plano de saúde não pode excluir a cobertura de tratamento essencial à saúde e à vida do beneficiário, quando este for prescrito por médico e indicado como indispensável, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que limite o objeto principal do contrato.

2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito configura dano moral in re ipsa, ensejando reparação.

3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV e XV; CPC/2015, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 16, VI.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 25/02/2019.

STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25/02/2019.

STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02/08/2016.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

I. DO RELATÓRIO

Trata-se de Apelação interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida, pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnaíba/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer interposta por Maria de Lourdes de Araújo Freitas, ora Apelada, na qual foi reconhecido o direito de receber, por parte do Plano de Saúde, o tratamento médico necessário para a manutenção da sua saúde, conforme cito:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes da inicial e EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida no ID nº 45651699 e CONDENANDO a ré ao pagamento ao autor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, acrescido de juros de mora, desde o evento danoso, e de correção monetária desde o arbitramento (Enunciados n.º 54 e 362 de Súmulas do Superior Tribunal de Justiça), acrescido de correção monetária pelos índices da CGJ/TJPI.

Condeno a ré, como decorrência de sua sucumbência, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, os quais fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Nas razões do recurso, a Agravante argumentou que: i) a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio; ii) a Lei n.º 9.656/1998, não prevê o Home Care como serviço de cobertura obrigatória, o que configura a negativa como exercício regular de direito. Requereu, por fim, a reforma da sentença para que seja decretada a improcedência dos pedidos autorais.

O Apelado apresentou CONTRARRAZÕES alegando que: i) o plano de saúde se enquadra no conceito de fornecedor, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor; ii) a negativa da ré constitui prática abusiva, em afronta ao art. 51, IV e XV, do CDC, que declara nulas cláusulas contratuais que limitem o objeto principal do contrato; iii) o laudo médico anexado ao processo demonstra a essencialidade do home care para a preservação de sua qualidade de vida, considerando sua idade avançada e as limitações físicas e mentais que possui; iv) e a recusa do plano de saúde gerou abalo emocional significativo, sendo desnecessária a comprovação de dano específico, uma vez que este é presumido em casos de negativa abusiva de tratamento.

O Ministério Público, em parecer circunstanciado, opinou pelo não provimento do recurso.

Pontos controvertidos: A controvérsia reside na análise de dois pontos principais: i) a obrigatoriedade do plano de saúde custear o serviço de home care; ii) a adequação do valor fixado a título de danos morais, sob os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

 

VOTO

1. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL

O presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos previstos no Código de Processo Civil de 2015, vigente à época da interposição recursal.

Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos da regularidade formal e encontra-se preparada (preparo dispensado).

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois: a) a Apelação é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada; b) os Apelantes possuem legitimidade para recorrer; e c) há interesse recursal para o apelo.

Assim, presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

2. FUNDAMENTAÇÃO

2.1. DO DIREITO AO TRATAMENTO MÉDICO CONFORME PRESCRITO

Conforme relatado, o plano de saúde Apelante se insurge contra sentença que deferiu pedido de tratamento “home care” à Apelada e determinou que aquele arcasse com o custeio do referido serviço de saúde, além de impor o pagamento de danos morais pela negativa indevida de tratamento no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em sua insurgência recursal, o Recorrente aduz que o referido método de tratamento não está abarcado pelo contrato de plano de saúde coletivo, do qual o Recorrido é beneficiário.

Outrossim, argumenta que o art. 16, VI, da Lei nº 9.656/98, prevê expressamente a possibilidade de exclusão da cobertura contratual de procedimentos. Por fim, afirma que, a prestação de Home Care é medida excepcional, indicada para as hipóteses em que o paciente, embora necessite de estrutura hospitalar, não lhe seja recomendada a permanência em nosocômio.

Apesar da argumentação do Apelante, entendo que não lhe assiste razão, pelas razões que passo a expor.

De saída, evidente que, no caso, o conflito está entre a garantia do direito à vida/saúde do Autor, ora Apelado, e o direito patrimonial/financeiro da administradora do plano de saúde, restando ao julgador sopesar os efeitos e riscos de suas restrições.

Nessa linha, importante ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015)

Além disso, atribuiu relevância pública aos serviços de saúde:

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico, devendo à luz da Constituição serem analisados os argumentos postos pela Apelante.

Todavia, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica, aqui, está para a obrigatoriedade, ou não, do apelante, enquanto plano de saúde, de assegurar à apelada o tratamento/procedimento pretendido.

Essa quaestio juris, no entanto, não é controvertida, até porque se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode inferir dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

2. Sentença mantida, à unanimidade.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Omissis.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

3. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. IPMT/PLANTE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I e PROGNATISMO/RETROGNATISMO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 e 2. Omissis 

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. A negativa do apelante em custear o material recomendado pelo médico cirurgião, fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito passível de reparação moral, diante da situação dolorosa, aflitiva e constrangedora que vivenciou a apelada que, na época do fato, encontrava-se em situação de emergência.

5 e 6 – Omissis 

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 13/09/17)

Com efeito, conclui-se que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”, logo, ilegal a restrição imposta ao tratamento da parte Autora, ora Apelada.

Relevante destacarmos também que o mesmo entendimento se aplica especificamente ao tratamento em home care, conforme depreende-se das jurisprudências a seguir transcritas:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015).

3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido.

4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente.

5. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. NATUREZA ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos - recusa do plano de saúde em custear home care.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ. AgInt no AREsp 1236085/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 08/05/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contra atual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

2. Agravo interno desprovido.

(STJ. AgInt no AREsp 1204136/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, DJe 02/04/2018)

Posto isso, resta evidente o direito da parte Autora, ora Apelada, de receber o adequado tratamento conforme prescrição médica específica para o seu caso, bem como, que eventual cláusula restritiva do tratamento prevista no contrato de adesão seria nula, sendo devido fornecimento dos cuidados domiciliares.

2.2 DA MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUANTO AOS DANOS MORAIS

Ademais, no que se refere à condenação por danos morais, entendo que também não assiste razão ao Apelante, uma vez que esta se revela juridicamente adequada e imprescindível para garantir a proteção dos direitos da parte consumidora, conforme passo a expor.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista o reconhecimento pacífico de que as operadoras de planos de saúde enquadram-se no conceito de fornecedor, nos termos do art. 3º, § 2º, do referido diploma legal:

"Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

§ 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista."

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar pela apelante afronta diretamente os princípios da boa-fé objetiva (art. 4º, inciso III, do CDC) e da função social do contrato, pois, conforme ressaltado pelo Superior Tribunal de Justiça, a prestação de assistência médica é a essência dos contratos de plano de saúde, cabendo à operadora assegurar o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do consumidor, sobretudo diante de indicação médica específica, conforme cito:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de "home care" para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

No caso em análise, o dano moral configura-se in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da conduta ilícita da apelante, dispensando a necessidade de comprovação de prejuízo concreto pela parte autora. Tal entendimento está amplamente consolidado na jurisprudência do STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da cláusula do contrato de plano de saúde que impõe limitação à cobertura durante período de carência, desde que não impeça o atendimento do beneficiário em situação emergencial ( AgInt no AREsp 1.870.602/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 30/9/2021). 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa ( AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016). 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 2006867 DF 2022/0170584-0, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/10/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 . Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021)

No tocante ao valor fixado, a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) revela-se proporcional às circunstâncias do caso, considerando a condição de saúde debilitada da autora, sua idade avançada, o sofrimento psicológico decorrente da negativa e o caráter pedagógico da indenização.

Por fim, Nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional desempenhado pela parte recorrida em sede recursal, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a ser arcado exclusivamente pela parte apelante. Tal majoração observa os critérios estabelecidos no § 2º do mesmo dispositivo, em especial o zelo do patrono, a natureza da causa e o tempo despendido na defesa dos interesses da parte vencedora, mantendo-se a proporcionalidade e razoabilidade na fixação.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, a ser arcado exclusivamente pela parte apelante.

Sessão do Plenário Virtual - 3ª Câmara Especializada Cível - 31/01/2025 a 07/02/2025, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) FERNANDO LOPES E SILVA NETO.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo
Relator