EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. TRATAMENTO SOLICITADO-RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PROSTÁTA, CID 10 C61. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO POSSUI COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Assim, evidenciada a necessidade do tratamento oncológico, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente. Inobstante o tratamento prescrito para a agravada não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude de risco ao agravamento da doença, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão. 2- Decisão mantida. 3- Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751677-16.2024.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 06/03/2025 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0751677-16.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE 

ADVOGADOS DO(A) AGRAVANTE: LEONARDO FARIAS FLORENTINO N° SP343181, LETICIA DE AMORIM PEREIRA N° DF67364, RAFAEL D ALESSANDRO CALAF - DF17161

AGRAVADO: ROGERIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA

ADVOGADO DO(A) AGRAVADO: MAYKON HOLANDA COSME N° PI10626-A

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS. GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. TRATAMENTO SOLICITADO-RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PROSTÁTA, CID 10 C61. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NÃO POSSUI COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1- Assim, evidenciada a necessidade do tratamento oncológico, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente. Inobstante o tratamento prescrito para a agravada não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude de risco ao agravamento da doença, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão. 2- Decisão mantida. 3- Recurso não provido.

 ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE em face de decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS (Processo nº 0804707-31.2024.8.18.0140) proposta pela parte agravada ROGERIO CASTELO BRANCO DA SILVEIRA, tendo o Juízo a quo deferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, por meio da decisão de ID 52241202, determinando “à requerida que autorize, no prazo de 24 horas do recebimento da presente decisão, o tratamento solicitado pelo médico do requerente, consistente na realização e RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT), com tomografia e contrataste, nos termos da requisição médica, sob pena de multa de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais.”

Em suas razões recursais, em apertada síntese, a parte agravante afirma que tem obrigação de disponibilizar atendimento técnico conforme Rol de procedimentos da ANS e que, apesar da obrigatoriedade de autorização pelas Operadoras de Saúde de procedimentos fora do rol quando requeridos por médico assistente, deve haver comprovação científica de sua eficácia e que, no caso dos autos, não há comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente.Assim, a parte agravante requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento revogando a decisão agravada.

Indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. ( Decisão Id 16138642 )

Parecer do Ministério Público Superior, manifestando-se pelo desprovimento do agravo de instrumento, mantendo-se na íntegra a decisão combatida. ( Id 18720575 )

Decorrido o prazo da parte agravada, sem manifestação.

É o que importa relatar.

Inclusão do recurso em pauta para julgamento.

 

VOTO DO RELATOR

 

 

I. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

II. MÉRITO DO RECURSO 

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS (Processo nº 0804707-31.2024.8.18.0140) proposta pela agravada onde pretende a condenação da parte agravante na Obrigação de Fazer, para “para determinar que a GEAP proceda IMEDIATAMENTE, sob pena de prisão por crime de desobediência e multa diária, na cobertura/pagamento de todo o tratamento de RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT), com tomografia e contrataste, nos termos da requisição médica; ”(sic).

O autor, ora agravado, relata que foi acometido de câncer de próstata, CID 10 C61, sendo submetido a cirurgia de prostatectomia radical para combater o câncer e retirada do tumor. Contudo, mesmo após a cirurgia, ao realizar um check-up, a tomografia identificou que a doença encontra-se em condição recidiva com alta probabilidade de metástase em outros órgãos não comprometidos, até então.

Ante o pleito de tutela de urgência antecipada, a magistrada a quo entendeu, por meio da decisão de ID 52241202, pelo deferimento do pedido de tutela antecipada determinado “à requerida que autorize, no prazo de 24 horas do recebimento da presente decisão, o tratamento solicitado pelo médico do requerente, consistente na realização e RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) guiada por imagem (IGRT), com tomografia e contrataste, nos termos da requisição médica, sob pena de multa de R$2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais.” (sic).

Em sede de Agravo de Instrumento c/c pedido de efeito suspensivo, a parte agravante pretende o afastamento da obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

Constata-se nos autos a condição do autor/agravado é beneficiário do plano de saúde , sob registro nº 0901004350330078.

Nos termos do Laudo Médico anexados aos autos da ação de origem ( Id 52194585 - Pág. 1 ) foi indicada a Radioterapia Guiada por Imagem ( IGRT) e Radioterapia por intensidade Modulada ( IMRT) com o objetivo de minimizar o risco da toxidade gerada em leito/bexiga e reto.

No que tange à obrigatoriedade do plano de saúde sobre o custeio do tratamento que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, declara expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Em assim sendo, prevê a Lei que a cobertura de procedimentos não previstos no rol deve ser autorizada em casos de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou exista recomendações de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnológicas em saúde que tenham renome internacional.

Com efeito, a Lei nº 14.454/22 flexibilizou a taxatividade do rol de procedimentos na ANS, estabelecendo que este constitui um modelo de referência, que comporta exceções dentro dos padrões estabelecidos.

Assim, evidenciada a necessidade do tratamento oncológico, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente.

Inobstante o tratamento prescrito para a agravada não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude de risco ao agravamento da doença, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão.

Acerca da matéria, colaciono os seguintes julgados dos Tribunais Pátrios: 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. COBERTURA DE RADIOTERAPIA CONFORMADA ÀS TÉCNICAS IMRT ASSOCIADA AO IGRT. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, é inviável vedar a radioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternat...(TJ-PB - AC: 08595938020198152001, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível). 

PRIMEIRA Câmara Cível Agravo de Instrumento e agravo interno nº. 0001270-50.2018.8.17.9000 (JULGAMENTO SIMULTÂNEO) Agravante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AgravadO: MAURILIO DA ROCHA SILVA Relator: Des. ROBERTO DA SILVA MAIA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO (RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE - IMRT) INDICADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. CÂNCER DE PRÓSTATA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ROL DA ANS NÃO É EXAUSTIVO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EM FAVOR DO SEGURADO. ANÁLISE DOS FATOS À LUZ DO CÓDIGO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O plano de saúde não pode negar tratamento indicado pelo médico responsável sob o argumento de que não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução Normativa nº 428/2017) para a localização do tumor do segurado. Rol da ANS não é exaustivo. Análise do caso com base na função social do contrato, diante da relevância do serviço, de forma que se considera abusiva qualquer cláusula excludente de procedimentos necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico relativos à doença coberta. Precedentes do TJPE e do STJ. 2. Agravo de instrumento não provido. 3. Por consequência, Agravo Interno contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento não conhecido, posto que prejudicado (art. 932, inc. III, do CPC). A C Ó R D Ã O ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade, em negar provimento ao Agravo de Instrumento nº 0001270-50.2018.8.17.9000 e em não conhecer o respectivo Agravo Interno, nos termos do voto do Desembargador Relator e das notas taquigráficas, que passam a integrar o julgado. Recife/PE, Roberto da Silva Maia Desembargador Relator (023)(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 0001270-50.2018.8.17.9000, Relator: BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, Data de Julgamento: 03/10/2019, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC). 

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves Quarta Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0003912-88.2021.8.17.9000 Processo de origem: 0000090-64.2021.8.17.3480 Agravante: GEAP Autogestão em Saúde Agravado: Fernando Wanderley Santiago Relator: Des. Jones Figueirêdo Alves Juiz Decisor: José Gilberto de Sousa Origem: 1ª Vara da Comarca de Timbaúba EMENTA:CIVIL.PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INAPLICABILIDADE CDC. ENTIDADE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CÂNCER DE PRÓSTATA. IDOSO. RECIDIVA. RISCO DE VIDA. ART. 196 CF/88. RECURSO IMPROVIDO. 1.No entendimento firmado no RESP 1.285.483-PB que deu origem à Súmula 608 do STJ, restou consignado que o CDC não se aplica ao contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. 2. Cabe ao médico que assiste o paciente prescrever o tratamento mais adequado a cada caso, tomando em consideração a maior ou menor extensão da doença, a gravidade ou não do quadro clínico apresentado, bem como as demais circunstâncias capazes de influenciar na recuperação da saúde do paciente. 3. É de se supor que quem procura um plano de saúde ou faz seguro saúde procura, na verdade, uma situação de tranqüilidade financeira na ocasião da enfermidade. Almeja inteira proteção e não parcial, mesmo porque, a ninguém é dado escolher as moléstias que vão lhe afligir para delas sofrer em tempo certo e determinado. 4. A recusa na cobertura de seguro, diante da urgência do tratamento de saúde, risco inerente ao negócio assumido pela seguradora, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais, a infringir os direitos do consumidor garantidos constitucionalmente. 5. Resta induvidoso, no caso, o caráter de adesão do contrato firmado, em que a parte segurada não teve condições de intervir na estipulação de suas cláusulas, prevalecendo desta feita a sua interpretação em favor da parte aderente, nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil. 6. Agravo de instrumento improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 0003912-88.2021.8.17.9000, em que figuram como agravante Geap Autogestão em Saúde e como agravado Fernando Wanderley Santiago, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, de conformidade com a ementa, o relatório e o voto, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Des. Jones Figueirêdo Alves Relator(TJ-PE - AI: 00039128820218179000, Relator: JONES FIGUEIREDO ALVES, Data de Julgamento: 03/09/2021, Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves).

Frisa-se que a tutela deferida tem caráter reversível, sendo possível o plano agravante reaver os valores pagos, no caso de improcedência da demanda, ao passo que o dano à saúde da paciente agravada pode se mostrar permanente.

 

III. CONCLUSÃO 

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida.

É o voto.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, Teresina (PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico.