RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. RISCO DE DEFICIT VISUAL PERMANENTE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800236-65.2022.8.18.0164 - Relator: MARIA DO SOCORRO ROCHA CIPRIANO - 3ª Turma Recursal - Data 21/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800236-65.2022.8.18.0164

RECORRENTE: JOSE LUIS MARTINS COSTA

Advogado(s) do reclamante: LUIS GUILHERME BARBOSA PIRES, VITOR DE LIMA VASCONCELOS, REINALDO SILVA MELO

RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. RISCO DE DEFICIT VISUAL PERMANENTE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0800236-65.2022.8.18.0164

RECORRENTE: JOSE LUIS MARTINS COSTA 
Advogados do(a) RECORRENTE: LUIS GUILHERME BARBOSA PIRES - PI19385-A, REINALDO SILVA MELO - PI15601-A, VITOR DE LIMA VASCONCELOS - PI7065-A

RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) RECORRIDO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas em razão de procedimento cirúrgico de emergência, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença nos seguintes termos:

"ISTO POSTO, considerando os fatos e fundamentos jurídicos supra aduzidos, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, os pedidos da exordial, com base no art. 487, inc. I do CPC para condenar a requerida a: I – Pagar ao autor a quantia de R$ 8.929,00 (oito mil, novecentos e vinte e nove reais), de forma simples, a título de reembolso das despesas médicas suportadas pelo requerente, com acréscimo de juros e correção monetária a partir da citação e segundo os índices praticados pelo E. Tribunal de Justiça do Estado do Piauí; II – Pagar ao autor a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização moral, acrescidos de juros e correção monetária devidos a partir do arbitramento, assim considerados o princípio da razoabilidade e proporcionalidade em sua cominação; Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõe os art. 54 e 55 da Lei n. 9.099/95."

Irresignado a requerida interpôs recurso inominado alegando: das razões do recurso inominado; do dispositivo da r.sentença recorrida e das razões de sua reforma; do mérito; doenças e lesões preexistentes. Ao final, requer o recebimento com duplo efeito, conhecimento e provimento do presente recurso com o fito de reforma da r.sentença recorrida no sentido de reformar a integralidade da r. sentença recorrida decretando-se a total improcedência da ação; reformar e excluir a condenação por danos materiais e morais arbitrada, ou limitá-las a meio salário-mínimo

Contrarrazões não apresentadas.

É o relatório.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao presente caso, vez que a relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda trata do direito da parte autora quanto ao reembolso dos valores pagos em procedimento cirúrgico de emergência devido a deslocamento de retina em olho direito.

Alega a parte recorrente que não houve em nenhum momento falha na prestação de serviço, posto que a recorrida foi muito bem atendida em todos os momentos. No entanto, resta evidente nas provas colacionadas nos autos que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico se deu de forma indevida, eis que, tratava de procedimento de urgência decorrente de deslocamento de retina com indicação de tratamento cirúrgico em caráter de urgência sob risco de deficit visual permanente.

Neste sentido:

"APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA LIBERAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. PRAZO MÁXIMO INFORMADO À OPERADORA. DEVER DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO. 1) Relativamente às autorizações de atendimentos de beneficiários de planos de saúde, por meio da Resolução Normativa nº 259/2011, a ANS definiu os prazos limites, que são contados a partir da solicitação feita pelo usuário até a efetiva realização do procedimento médico ou hospitalar. Para autorização de cirurgias eletivas, que são aquelas não consideradas urgentes, podendo ser agendadas com antecedência, o prazo máximo é de 21 dias; e para as cirurgias de urgência ou emergência, as quais envolvem risco à saúde ou à vida, a resposta deve ser imediata. 2) Caso dos autos em que, a despeito de a parte demandada asseverar que o procedimento cirúrgico da autora caracterizava procedimento eletivo, cujo prazo para autorização era de 21 dias, a prova dos autos demonstrou situação diversa, inclusive das informações prestadas à beneficiária do plano, na medida em que o pedido foi solicitado em caráter de urgência e emergência, conforme informado pela própria UNIMED. 3) Correta a condenação da requerida ao reembolso dos valores gastos com o procedimento cirúrgico particular a que se submeteu a autora, na forma do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.4) A recusa injustificada, que configura comportamento abusivo, capaz de ensejar a obrigação de reparar danos de ordem moral, consiste naquela negativa de cobertura de tratamento legal, a que a operadora do plano de saúde está contratualmente obrigada a garantir.5) No caso dos autos, na medida em que o pedido médico indicou a necessidade emergente do procedimento cirúrgico que ora se visa o reembolso, bem assim que a natureza do procedimento foi desqualificada pela ré à revelia dos laudos médicos colacionados ao caderno processual, inexiste justificativa plausível para a demora na liberação da cirurgia, situação que, consoante toda a prova dos autos, gerou aflição psicológica na autora, que se viu obrigada, considerando o prazo máximo estabelecido na literatura médica, a realizar o procedimento cirúrgico de forma particular, com a incerteza da autorização futura de sua operadora de saúde.6) Analisando as peculiaridades da situação posta em julgamento, somado aos parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses semelhantes, afigura-se adequado e justo o valor indenizatório de R$ 8.000,00 arbitrado na origem. NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO E AO RECURSO ADESIVO. (TJ-RS - AC: 50123584920218210022 PELOTAS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 27/10/2022, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2022)."

Desse modo, constata-se que a negativa de reembolso dos valores pagos pela parte autora constitui conduta ilegal, tendo em vista que a parte autora comprova a urgência do procedimento ante o risco de deficit visual permanente. Nestes termos, a sentença merece ser mantida.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de reembolso para cobrir procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava a recorrida em razão do risco à sua saúde, bem como pelo comprometimento inesperado de sua renda.

Em relação ao quantum indenizatório fixado em sentença, é necessário levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado e o porte econômico daquele que comete o ato ilícito de forma a atender os objetivos de reprovação e desestímulo para prática de novos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa. No caso em questão, entendo que o valor arbitrado atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo a sentença por seus termos e fundamentos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 15% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

 

MARIA DO SOCORRO ROCHA CIPRIANO

 

Juíza de Direito Titular da 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal 

Teresina, 21/02/2025