EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0765073-94.2023.8.18.0000 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0765073-94.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: B. S. M., KAREM ROSARIO SARAIVA MOURA

 

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

EMENTA

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da decisão prolatada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por BENTO SARAIVA MARTINS, menor absolutamente incapaz, devidamente representado por sua genitora KAREM ROSÁRIO SARAIVA MOURA.

Na origem, o requerente Informa que foi diagnosticado com autismo (CID – 10 F84), com gravidade e inabilidade social e comunicativa, necessitando de acompanhamento médico especializado por profissionais de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional.

Narra que a genitora do menor procurou a operadora do plano de saúde para iniciar busca de rede, a fim de saber quais clínicas credenciadas trabalham com os métodos prescritos. Nesse pedido de busca de rede, o que a beneficiária recebeu foi apenas o protocolo do pedido. Realizou ligações telefônicas, busca por meio de sítio eletrônico e chat de mensagens (WhatsApp), mas não teve retorno ou conclusão de seus protocolos administrativos.

Na decisão vergastada, o magistrado de piso deferiu a tutela de urgência em caráter liminar, determinando a Humana Assistência Médica LTDA o custeio integral da continuidade dos tratamentos médicos do autor BENTO SARAIVA MARTINS pelos profissionais que já o acompanham indicados na inicial, no prazo de 10 (dez) dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Inconformado com a referida decisão, o plano de saúde interpôs o presente agravo, arguindo preliminarmente o não preenchimento dos requisitos para a concessão dos benefícios da justiça gratuita e no mérito sustenta que não houve negativa quanto ao custeio das terapias dentro da rede e com profissionais credenciados.

Sustenta que, no caso da parte Recorrida, quando a beneficiária se encontra fora da área de abrangência e de atuação do produto, não há falar em obrigação de prestar assistência à saúde pela operadora, assim como também não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral. Por fim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso.

Decisão de ID 19827403, que indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Intimada, a parte agravada, deixou de apresentar contrarrazões.

Instado, o Ministério Público emitiu parecer sobre o mérito, manifestando-se pelo CONHECIMENTO e PROVIMENTO PARCIAL do presente Agravo.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

 

VOTO

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

            Observam-se presentes, ainda, os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

2. DO MÉRITO

            O cerne deste recurso consiste em questionar a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo neurologista infantil que o acompanha por ocasião do diagnóstico de enfermidade neurológica de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

            No caso em exame, o magistrado de piso deferiu a tutela de urgência em caráter liminar, determinando a Humana Assistência Médica LTDA o custeio integral da continuidade dos tratamentos médicos do autor BENTO SARAIVA MARTINS pelos profissionais que já o acompanham indicados na inicial, no prazo de 10 (dez) dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

            Observo que o agravante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada.

            Ficou demonstrado por meio da petição inicial que o autor/agravado, menor impúbere, é portador do transtorno do espectro do autismo e, para seu tratamento, seu médico indicou-lhe o início de a realização de tratamento e acompanhamento de intervenção precoce com profissionais especialistas, consoante se observa do laudo médico acostado aos autos.

                 Constata-se, diante da expressa recomendação médica, ser abusiva a negativa de cobertura, por comprometer o tratamento da criança. Tal posicionamento justifica-se, na medida em que é a médica de confiança do paciente e não a operadora de plano de saúde quem tem competência para definir, em cada situação, o tratamento a ser adotado, bem como sua necessária extensão.

Ressalta-se que a saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

 

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

Assim sendo, a negativa do plano de saúde não pode ser entendida como plausível e justa.

        A ANS editou a Resolução nº 469, publicada na edição nº 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução nº 469, de 09.07.2021.

                  A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

 

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro-saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Ademais, o agravante afirma que a agravada se encontra fora da área de cobertura contratual, entretanto, da análise do contrato juntado aos autos, não é possível confirmar a mencionada alegação, visto que a proposta de adesão junta no ID 14698299 não é legível.

Logo, o conhecimento e improvimento do recurso é medida que se impõe.

Ante o exposto,conheço do recurso, mas NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida em todos os sues termos.

É o voto.

DECISÃO

    Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

    Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HAROLDO OLIVEIRA REHEM e HILO DE ALMEIDA SOUSA.

     Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

       SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 22 de fevereiro de 2025.

 

 

Teresina, 24/02/2025