AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O laudo médico especifica a necessidade Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Acompanhante Terapêutico com utilização do “Método ABA”. Tais terapias estão relacionadas com o direito à saúde, e não com o direito à educação como pretende a operadora do plano de saúde. 2. Em face disso, não pode o plano de saúde se recusar a custear o tratamento pleiteado, porque a seguradora até pode escolher as doenças que irá cobrir, mas não pode deixar de fornecer o tratamento indicado pelo médico. 3. Agravo de Instrumento da operadora conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758728-78.2024.8.18.0000 - Relator: HILO DE ALMEIDA SOUSA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 28/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758728-78.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: L. C. M. P., JULIANA MELO PESSOA, CARLOS ALBERTO PESSOA JUNIOR

Advogado(s) do reclamado: RAFAEL CAVALCANTI BEZERRA, SAULO MENDES ROCHA

RELATOR(A): Desembargador HILO DE ALMEIDA SOUSA

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O laudo médico especifica a necessidade Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Acompanhante Terapêutico com utilização do “Método ABA”. Tais terapias estão relacionadas com o direito à saúde, e não com o direito à educação como pretende a operadora do plano de saúde.

2. Em face disso, não pode o plano de saúde se recusar a custear o tratamento pleiteado, porque a seguradora até pode escolher as doenças que irá cobrir, mas não pode deixar de fornecer o tratamento indicado pelo médico.

3. Agravo de Instrumento da operadora conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO (nº 0758728-78.2024.8.18.0000) interposto por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA em face de LILIAN CARLA MELO PESSOA, menor impúbere, representada por seus genitores JULIANA MELO PESSOA e CARLOS ALBERTO PESSOA JUNIOR, visando reformar decisão interlocutória proferida pelo juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Teresina, nos autos da ação ordinária nº 0822598-65.2024.8.18.0140.

Alega a operadora do plano de saúde que o juízo “a quo” proferiu decisão para que ela forneça ao menor as seguintes terapias ABA: Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Acompanhante Terapêutico; a Agravante liberou apenas uma sessão de Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia.

Contra esta decisão, a Humana Saúde LTDA interpôs este agravo no qual argumenta que a psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico não são de cobertura obrigatória por parte da seguradora, pois são tratamentos relacionados à área educacional. Além disso, sustenta que não pode ser obrigada a custear tratamentos em clínicas e hospitais fora da sua rede credenciada de atendimento, cabendo ao usuário arcar com tais custos.

O recurso está instruído com documentos.

Em seguida, a autora apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento (id 19274965).

O Ministério Público opina pela manutenção da decisão interlocutória e o desprovimento do recurso.

Vieram-me os autos conclusos. 

Inclua-se o feito em pauta.

VOTO

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os requisitos formais e materiais (preparo, tempestividade, interesse, legitimidade) de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento para regular processamento.

FUNDAMENTAÇÃO:

Conforme o artigo 1.019 do Código de Processo Civil:

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;

Para a concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, é necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único do CPC: probabilidade do provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante, e o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrada sempre o que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento do seu direito.

Conforme o artigo 995, parágrafo único do Código de Processo Civil:

Art. 995: Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Com base na redação do mencionado artigo 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, parece-me que para ser concedida a tutela pretendida em sede de agravo de instrumento – seja para suspender os efeitos da decisão agravada, seja para antecipar a satisfação do direito vindicado – exige-se a comprovação do “periculum in mora” (perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo) e do “fumus boni iuris” (elementos que evidenciem a probabilidade do direito).

Pois bem, feitos estes esclarecimentos, creio que devo conceder a liminar em favor da parte autora, porque o laudo médico especifica a necessidade Psicólogo, Psicopedagogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Acompanhante Terapêutico com utilização do “Método ABA”. Isso me leva a crer que tais terapias estão relacionadas com o direito à saúde, e não com o direito à educação como pretende a operadora do plano de saúde.

Em face disso, não pode o plano de saúde se recusar a custear o tratamento pleiteado, porque a seguradora até pode escolher as doenças que irá cobrir, mas não pode deixar de fornecer o tratamento indicado pelo médico. A respeito disso, colaciono o seguinte entendimento do STJ:

Nestas circunstâncias, parece-me que o profissional terapêutico está direcionado ao desenvolvimento educacional da criança, não havendo relação direta com os serviços oferecidos pela Humana, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

A respeito disso, colaciono o seguinte entendimento do STJ:

Ementa: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC . 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022).

Além disso, deve a Humana Saúde arcar com os tratamento solicitados pelo médico porque a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

Ademais, as terapias que utilizam o método ABA são consideradas atividades relacionadas à saúde, e não à educação como pretende fazer crer a seguradora. Esse também é o entendimento do STJ. Veja-se:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2715688 - PE (2024/0296767- 0) (...): DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO Página 3 de 8 ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO Nº 469 DA ANS. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. 1. O juízo ad quem não pode conhecer da alegação de existência de rede credenciada apta a realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente quando essa questão não tiver sido levantada antes da prolação da sentença, salvo se a parte comprovar que deixou de fazê-lo por motivo de força maior. É que a ordem processual torna defeso a chamada inovação recursal, ex vi do artigo 1.014 do CPC/2015. 2. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 3. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. 4. Agravo interno improvido. Nas razões do especial (fls. 1.211-1.229, e-STJ), o agravante aponta violação dos arts. 1.022 do CPC, 10, § 4º, 12, VI, da Lei 9.656/98, 421 e 421-A do CC, 51, IV, do CDC. Sustenta, em síntese: i) a negativa de prestação jurisdicional; ii) que não há previsão de cobertura para os tratamentos de equoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico escolar; (...) O inconformismo merece prosperar, em parte. 1. A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou Página 4 de 8 odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem, no bojo do acórdão de fls. 1.126-1.144, e-STJ, decidiu acerca dos tratamentos de equoterapia e hidroterapia apenas à luz da prescrição médica. Também a sentença proferida em primeira instância não examinou, de forma individualizada, tais pedidos, à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência deste STJ. Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura dos tratamentos não previstos (ou além do previsto) no rol mínimo de cobertura. Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Ressalta-se, ainda, em relação ao precedente específico da Segunda Seção deste STJ para o tratamento de transtornos do espectro autista (TEA), que a presente demanda busca cobertura de tratamentos outros, além daqueles tratados no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP. Ademais, eventual inclusão superveniente de itens ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem, com o retorno do feito. Igualmente, em caso de pedido relacionado a tratamento de caráter continuado, caberá ao juízo de primeiro grau avaliar a eventual incidência dos parâmetros de cobertura estabelecidos Lei n. 14.454/2022. 3. Do exposto, com amparo no artigo 932 do CPC/15 c/c a Súmula 568/STJ, conhece-se do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, para cassar parcialmente o acórdão e a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, para novo julgamento em relação à equoterapia e hidroterapia, observando-se a preclusão parcial da decisão recorrida, nos termos da fundamentação supra, Acolhida a insurgência, não há falar em majoração de honorários (AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Corte Especial, DJe 07/03/2019). Ademais, cassados acórdão e sentença, com determinação de novo julgamento na origem, descabe qualquer análise, nesta fase, acerca da distribuição dos ônus sucumbenciais. (AREsp n. 2.715.688, Ministro Marco Buzzi, DJe de 30/09/2024). [g.n.]

Em minha concepção, devem ser mantidas as terapias em favor da menor, sob pena de se causar atrasos na sua infância e prejuízos futuros à sua vida adulta. Negar cobertura e atendimento certamente não é a conduta que mais se adéqua à doutrina da proteção integral da criança. Por este motivo, deve também ser mantida a decisão interlocutória em todos os seus termos.

Quanto à discussão sobre a possibilidade de custeio fora da rede credenciada, creio que tal ônus não deve ser suportado pela beneficiária do plano, uma vez que somente buscou atendimento em outros prestadores de serviço por recusa indevida da Humana Saúde.

Não resta mais o que discutir.

 Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento para negar-lhe provimento.

 Intimem-se as partes e comunique-se ao juízo de origem o inteiro teor desta decisão.

 Não havendo recurso, arquivem-se os autos com as baixas devidas.

Cumpra-se.

DECISÃO

Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): DIOCLECIO SOUSA DA SILVA, HAROLDO OLIVEIRA REHEM e HILO DE ALMEIDA SOUSA.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, ROSANGELA DE FATIMA LOUREIRO MENDES.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 17 de fevereiro de 2025.

 

 

Teresina, 25/02/2025