EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA – INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS – DECISÃO MANTIDA. A cobertura de tratamentos multidisciplinares, como o método ABA, é obrigatória para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução nº 539/2022 da ANS. A insuficiência de profissionais habilitados ou de sessões adequadas na rede credenciada justifica a realização do tratamento fora dessa rede, garantindo a efetividade do direito à saúde. A taxatividade do rol de procedimentos da ANS é mitigada, especialmente em casos de urgência e essencialidade do tratamento, como o de TEA. Recurso desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752868-96.2024.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 06/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752868-96.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: HERMESON JOSE ALVES RODRIGUES

AGRAVADO: V. R. D. A. F. P., GABRIELA CRONEMBERGER RUFINO FREITAS

Advogado(s) do reclamado: LUCAS DE ALMENDRA FREITAS PIRES

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

 

EMENTA

 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA – INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS – DECISÃO MANTIDA.

 

1. A cobertura de tratamentos multidisciplinares, como o método ABA, é obrigatória para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Resolução nº 539/2022 da ANS.

2. A insuficiência de profissionais habilitados ou de sessões adequadas na rede credenciada justifica a realização do tratamento fora dessa rede, garantindo a efetividade do direito à saúde.

3. A taxatividade do rol de procedimentos da ANS é mitigada, especialmente em casos de urgência e essencialidade do tratamento, como o de TEA.

4. Recurso desprovido.

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 15929754), visando à reforma da decisão proferida pelo juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais (0809372-90.2024.8.18.0140).

O juízo de origem deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora custeasse o tratamento multidisciplinar de um menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias nos métodos ABA e Integração Sensorial, a serem realizadas com profissionais indicados pela genitora.

Irresignada a parte ré interpôs Agravo de Instrumento (Id. 15929754), alegando em síntese, que o contrato prevê a utilização exclusiva da rede credenciada e que não foi demonstrada a ausência de profissionais habilitados para a realização do tratamento; que a decisão extrapola os limites contratuais, acarretando desequilíbrio financeiro à operadora; que o método ABA e as demais terapias estão incluídas no rol da ANS, mas devem ser realizadas por profissionais credenciados.

Em decisão de Id. 16371656, este relator negou efeito suspensivo ao recurso.

Em contrarrazões (Id. 17205833), a agravada refuta os argumentos do agravo, onde assevera que o menor necessita de terapias multidisciplinares, imprescindíveis para o seu desenvolvimento, conforme laudos médicos anexados e que a rede credenciada não oferece a quantidade de sessões necessárias nem profissionais especializados para o tratamento integral do paciente.

Manifestação do Ministério Público (id. 18448606), pelo CONHECIMENTO e IMPROVIMENTO do instrumental sob exame, a fim de que a r. decisão atacada seja integralmente mantida. 

 

É o relatório.

 

 

 

VOTO DO RELATOR

 

O Senhor Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO (Relator)

1 - ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Presentes as condições recursais (legitimidade, interesse e possibilidade jurídica) e os pressupostos legais (órgão investido de jurisdição, capacidade recursal das partes e regularidade formal – forma escrita, fundamentação e tempestividade), CONHEÇO do agravo interposto.

2. MÉRITO DO RECURSO

O ponto central da controvérsia é determinar se a operadora de saúde pode ser obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada e se o método ABA, entre outros, é de cobertura obrigatória para um menor com diagnóstico de TEA.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e os tribunais estaduais têm reconhecido que a cobertura obrigatória para portadores de TEA abrange tratamentos multidisciplinares indispensáveis, como o método ABA e outros, desde que indicados por profissional habilitado, conforme a Resolução nº 539/2022 da ANS.

Reconhecem ainda, que a taxatividade do rol da ANS é mitigada em casos excepcionais, como nos tratamentos de TEA, considerando sua essencialidade para o desenvolvimento do paciente (EREsp nº 1.886.929/SP e REsp nº 1.972.863/SP).

No caso em tela, a documentação médica juntada comprova que o menor necessita de atendimento multidisciplinar urgente, sob pena de prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento. Além disso, os documentos juntados pela parte agravada indicam que a rede credenciada da agravante não atende às necessidades específicas do tratamento, seja por ausência de profissionais especializados, seja por limitações de carga horária.

Em diversos julgados pelo Brasil, a decisão do juiz a quo encontra amparo, como se nota.

Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Menor portador de Transtorno Espectro Autista (TEA). Prescrição de tratamento multidisciplinar, incluindo terapias pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico, musicoterapia, equoterapia, psicomotricista e arteterapia. Métodos que não se enquadram em tratamentos "alternativos", mas específicos para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento da criança com necessidades especiais. Coberturas devidas. Decisão mantida. Recurso improvido.

(TJ-SP - AI: 22363422620228260000 SP 2236342-26.2022.8.26.0000, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 08/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/03/2023)

Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Criança portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA). Tratamento multidisciplinar por meio de Fonoaudiologia em método Bobath, Terapia Ocupacional em método Bobath, Psicopedagoga, Psicomotricidade relacional e Método Growin Up, Psicóloga, Nutricionista, Protocolo Intensivo Pediasuit/método Treini, Fisioterapia especializada em Método Bobath, Musicoterapia e Fisioterapia respiratória método RTA. Negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Tratamento multidisciplinar e abordagem terapêutica indicados pela neurologista que assiste o paciente, como os adequados para estimular o seu desenvolvimento diante do diagnóstico de autismo, destacando a necessidade da imediata intervenção terapêutica, sob pena de causar danos irreparáveis no desenvolvimento do paciente, caracterizando, assim, a urgência do tratamento. Não obstante as alegações do agravante, os tratamentos terapêuticos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional constam do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS e não caberia à agência reguladora delimitar técnicas, metodologias ou abordagens a serem aplicadas pelos profissionais de saúde. Súmula n. 59 do TJRJ. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO

(TJ-RJ - AI: 00658174020228190000 202200289926, Relator: Des(a). MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 20/04/2023, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2023)

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC)- F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0000925-45.2022.8.17.9000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: I. L. C., THADEU HENRIQUE LOPES DA COSTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. OBSERVÂNCIA DAS TESES FIXADAS NO JULGAMENTO DO IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JULGAMENTO DO EREsp nº 1.886.929/SP PELO STJ. TAXATIVIDADE MITIGADA. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. O Transtorno do Espectro Autista é enfermidade de cobertura obrigatória pelos seguros de saúde, constituindo, o tratamento multidisciplinar, direito da pessoa autista, sendo, devida, portanto, cobertura do tratamento multidisciplinar de que necessita o agravado, consoante expressa indicação de seu médico assistente. 2. Cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde tão somente definir quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável ao paciente, sendo esta função precípua do médico assistente. 3. Esta Corte de Justiça em julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar nos métodos ABA – inclusive em ambiente domiciliar e escolar, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade. 4. É dever da operadora do plano de saúde custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. 5. Inobstante, o entendimento firmado pelo STJ no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP, este não submetido a sistemática dos recursos repetitivos, portanto, sem efeito vinculante, pela taxatividade do rol, na mesma oportunidade o próprio STJ admitiu sua mitigação, de forma que a taxatividade não é absoluta, admitindo hipóteses excepcionais e restritas, tais como o tratamento multidisciplinar de autismo. 6. Precedentes do STJ. 7. Agravo de Instrumento improvido à unanimidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento, sendo partes as acima indicadas, acordam os Excelentíssimos Desembargadores que compõem a 1ª Câmara de Direito Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, por unanimidade de votos, em negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, estando tudo de acordo com as notas Taquigráficas, votos e demais peças que passam a integrar este julgado. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator

(TJ-PE - AI: 00009254520228179000, Relator: AGENOR FERREIRA DE LIMA FILHO, Data de Julgamento: 31/03/2023, Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC))

A cláusula contratual que prevê exclusividade de uso da rede credenciada não pode ser aplicada em detrimento da saúde do beneficiário, especialmente diante de comprovada insuficiência da rede para atender às prescrições médicas. O princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato devem prevalecer.

O laudo médico aponta a urgência das terapias para prevenir regressão no desenvolvimento do menor. A documentação prova que a rede credenciada da agravante não dispõe de serviços adequados no prazo necessário, sendo necessária a manutenção da decisão atacada.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto pelo CONHECIMENTO do recurso, para no mérito NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA e integração sensorial, fora da rede credenciada, conforme prescrição médica.

É como voto.

 DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, votar pelo CONHECIMENTO do recurso, para no merito NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisao agravada que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar pelo metodo ABA e integracao sensorial, fora da rede credenciada, conforme prescricao medica.Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.