EMENTA: CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO/HOSPITALAR. RELATÓRIO E PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INCIAIS – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, declarando a nulidade da cláusula contratual que não autoriza o tratamento cirúrgico RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336, em face da sua abusividade, condenando a requerida/apelante ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, assim como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixado em R$ 1.000,00 (hum mil reais), a serem revestidos ao Fundo de Modernização da Defensoria Pública no Estado do Piauí. 2. Todavia, o apelante alega que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais. 3. No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a cirurgia e tratamento do paciente em razão do seu quadro de saúde. 4. Como cediço, o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar. 5. A propósito o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 6. Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização do procedimento cirúrgico e dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação, sendo certo que negativas de cobertura por planos de saúde, configura o chamado o dano moral in re ipsa. 7. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0024462-26.2014.8.18.0140 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 19/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0024462-26.2014.8.18.0140

APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
REPRESENTANTE: EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELEGRAFOS

Advogado(s) do reclamante: FELIPE MUDESTO GOMES

APELADO: ANTONIA JOSEFA BEZERRA DA ROCHA BATISTA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

 

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

 

 

 

 

EMENTA: CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO/HOSPITALAR. RELATÓRIO E PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INCIAIS – MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A sentença de piso deferiu a pretensão autoral, declarando a nulidade da cláusula contratual que não autoriza o tratamento cirúrgico RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336, em face da sua abusividade, condenando a requerida/apelante ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, assim como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixado em R$ 1.000,00 (hum mil reais), a serem revestidos ao Fundo de Modernização da Defensoria Pública no Estado do Piauí. 2. Todavia, o apelante alega que não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, pois não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim às regras contratuais normais. 3. No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a cirurgia e tratamento do paciente em razão do seu quadro de saúde. 4. Como cediço, o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar. 5. A propósito o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 6. Dessa forma, se houve pormenorizada prescrição médica para realização do procedimento cirúrgico e dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio de sua internação, sendo certo que negativas de cobertura por planos de saúde, configura o chamado o dano moral in re ipsa. 7. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO: Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, em consonancia integral com o parecer do Ministerio Publico, votar pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo intacta a sentenca recursada.

 

 

 

RELATÓRIO

 

 

 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pelo POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, irresignado com a respeitável sentença ID. n. 12202607, págs. 191-195, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, que julgou procedente a ação.

Pela sentença (ID. n. 12202607 Págs. 191-195) foi declarada nula a cláusula contratual que não autoriza o tratamento cirúrgico RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336, em face da sua abusividade, condenando a requerida/apelante ao pagamento do importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais, assim como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em R$ 1.000,00 (hum mil reais), com fulcro no art. 85, § 8º, do Código de Processo Civil, a serem revestidos ao Fundo de Modernização da Defensoria Pública no Estado do Piauí.

Nas razões de recorrer, (Id 12202868), a apelante pleiteia a concessão dos benefícios da justiça gratuita em seu favor. No mérito, defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor invocando as Súmulas 563 e 608 do STJ, visto se tratar de Plano de Saúde com regulamentação específica. Sustenta que não há obrigação de fornecimento de tratamentos não previstos no rol da ANS. Defende a validade das cláusulas contratuais do plano. Destaca que não há dever de indenizar por ausência de dano moral. Requer o conhecimento e provimento do apelo para reformar a sentença, dando-se pela improcedência dos pedidos iniciais.

Contrarrazões de Apelação apresentadas (Id 12202885), ocasião em que requereu o não conhecimento do apelo e, acaso conhecido, requer seja negado provimento.

O Ministério Público emitiu parecer, Id 18550362, opinando pelo conhecimento mas pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

 

 

 

VOTO

 

 

 

Admissibilidade

Os pressupostos processuais foram atendidos; o recurso é cabível; há interesse e legitimidade das partes; inexistem fatos impeditivo ou extintivo ao poder de recorrer; houve o recolhimento do preparo, apesar do pedido de gratuidade judicial que, no caso, por razões óbvias, resta prejudicado. Assim, verificados os pressupostos legais, conheço da apelação.

Preliminar

As partes não elegeram preliminar a ser analisada.

Mérito

No caso, a ação foi ajuizada com o propósito de obrigar o plano de saúde a autorizar a continuidade do tratamento cirúrgico da requerente, considerando seu quadro de saúde, acometida de RIZOTOMIA FACETÁRIA, CÓDIGO TUSS 31403336.

A manutenção da saúde, e consequentemente da própria vida, é direito fundamental de todos. Sobre ser direito inerente a todo ser humano, portanto, natural, inalienável, irrenunciável e impostergável, sua inviolabilidade está garantida pela nossa Constituição Federal, através do seu art. 5º, caput e art. 6º:

 

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

 

No caso em tela, observa-se que a Apelada fora diagnosticada com transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia, CID 10 – M51.1, sendo-lhe indicado o procedimento de rizotomia facetária e infiltração radicular para analgesia, código TUSS 3.14.03.336, e solicitado OPME – kit para rizotomia facetaria percutânea por radiofrequência com 02 agulhas com ponteira de radiofrequência, na data de 09 de setembro de 2014, o qual fora negado.

Há de ser observado que os contratantes do plano em questão têm a legítima expectativa de por ele serem atendidos quando necessitarem de suporte à sua saúde. A negativa à realização de procedimento necessário à garantia da vida do consumidor, como pretende a agravante, vai de encontro à finalidade essencial dos contratos de plano de saúde.

O consumidor contrata plano de saúde objetivando que, no infortúnio de ser acometido por uma moléstia, obtenha o tratamento devido à sua recuperação, sendo nula, dessa forma, a cláusula contratual que venha a excluir tratamento essencial à sua saúde.

Neste sentido, o STJ firmou jurisprudência de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme recomendação médica. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ" (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 2/2/2017).(n. g.).

 

Diante o que foi demonstrado nos autos, a solicitação de tratamento pelo médico da autora, o Apelante não pode se negar a fornecê-lo, pois o médico é o único que pode avaliar a necessidade de realização de tratamento e, se assim o fez do autor exigia.

Desse modo, em face da gravidade e urgência da situação em tela, exigiu-se a pronta e eficaz intervenção do Poder Judiciário, sendo a medida devidamente deferida, determinando que o requerido providenciasse a realização do procedimento necessário, haja vista a proteção constitucional à vida e saúde, como valores corolários da dignidade da pessoa humana. Logo, estando demonstrada a necessidade do tratamento pela solicitação médica, cabível se mostra a procedência da presente ação.

Corroborando com o nosso entendimento, em casos análogos, decidiu o Egrégio Tribunal do Estado do Piauí, conforme vislumbra a seguinte decisão:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO LIMINAR. TRATAMENTO HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Os planos de saúde, em geral, são contratados através de contrato de adesão, conforme previsão do art. 54 do CDC. Tais disposições contratuais devem também ser norteadas pelo princípio da boa-fé, sendo este o carro-chefe dos princípios aplicáveis aos contratos de consumo, aplicando-se ainda a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 2. É cediço que o tratamento domiciliar, conhecido como Home Care, é desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto em favor do recorrido, sendo, inclusive, mais vantajoso economicamente ao fornecedor do serviço, ao mesmo tempo em que representa uma alternativa mais humanizada, que afasta o paciente de eventuais infecções hospitalares e deixa o mais próximo de seus familiares, contribuindo substancialmente para sua recuperação. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituto de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, independentemente de previsão contratual, tendo em vista as vantagens do ambiente domiciliar, em comparação com o hospitalar, do ponto de vista do bem-estar e da recuperação do paciente, bem como as vantagens financeiras para operadora, em termos de redução de custos. 4. Agravo conhecido e improvido. (TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0711240-06.2019.8.18.0000 | Relator: Fernando Carvalho Mendes | 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 19/11/2019) (g.n).

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1693968 SP 2020/0094399-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/03/2021) (n. g.).

 

Deste modo, verifica-se que restou consagrado o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana na espécie, sendo o desprovimento do presente recurso medida de justiça.

Por fim, se houve pormenorizada prescrição médica para realização dos tratamentos ora requeridos, sendo eles necessários para melhora do quadro de saúde do apelado, deve o plano de saúde realizar o custeio do tratamento.

Nas negativas de cobertura por planos de saúde, o dano moral é chamado de dano in re ipsa. Isso significa que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo.

Assim, a recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente”. Precedente da Terceira Turma do STJ ao julgar o AgRg no AREsp702266.

Do exposto, em consonância integral com o parecer do Ministério Público, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo, mantendo intacta a sentença recursada.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): JOSE JAMES GOMES PEREIRA, JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR e MANOEL DE SOUSA DOURADO.

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, CATARINA GADELHA MALTA DE MOURA RUFINO.

 DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

 Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator