DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno contra decisão que garantiu o reembolso de terapias realizadas fora da rede credenciada para beneficiário com TEA, nos limites contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Examinar se há fundamento para reformar a decisão que determinou o reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A urgência no tratamento e a impossibilidade de atendimento na rede credenciada justificam o reembolso, nos termos da Lei 9.656/98 e da Resolução ANS nº 566/2022. 4. Não há novos fatos ou argumentos para alterar a decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É devido o reembolso de terapias fora da rede credenciada, limitado aos valores contratuais, em caso de urgência e impossibilidade de atendimento. (TJPI - AGRAVO INTERNO CÍVEL 0753027-39.2024.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 26/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) N^o 0753027-39.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: A. T. L.

Advogado(s) do reclamado: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL, LUANE IZIDIO DE SOUSA SAMPAIO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO LUANE IZIDIO DE SOUSA SAMPAIO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

DIREITO À SAÚDE. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. AUSÊNCIA DE FATO NOVO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno contra decisão que garantiu o reembolso de terapias realizadas fora da rede credenciada para beneficiário com TEA, nos limites contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Examinar se há fundamento para reformar a decisão que determinou o reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A urgência no tratamento e a impossibilidade de atendimento na rede credenciada justificam o reembolso, nos termos da Lei 9.656/98 e da Resolução ANS nº 566/2022.

4. Não há novos fatos ou argumentos para alterar a decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É devido o reembolso de terapias fora da rede credenciada, limitado aos valores contratuais, em caso de urgência e impossibilidade de atendimento.

 

RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) -0753027-39.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: A. T. L.
Advogados do(a) AGRAVADO: LUANE IZIDIO DE SOUSA SAMPAIO - PI15219, MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Cuida-se de Agravo Interno intentado pela Humana Assistência Médica Ltda., para que se reconsiderasse a decisão proferida neste agravo de instrumento, na qual figura como agravado A.T.L., através da qual foi denegado o pedido de tutela recursal.

Para tanto, a agravante alega, em suma, que inexistente prova que justifique o não usufruto da rede credenciada, mas sim, que a parte recorrida optou, unilateralmente, por realizar todas as terapias com os profissionais citados na exordial, os quais, inclusive, alega já ter vínculo terapêutico.

Explica que o recorrido tenta forçar o custeio das terapias nos locais e com profissionais por ela escolhidos e não credenciados, afirmando, ainda, de forma leviana e ofensiva, que todos os demais profissionais da rede não possuem currículo adequado, o que denotaria a inusitada situação de que todas as demais centenas de beneficiários diariamente atendidos dentro da rede estariam sendo sub-amparados pelo plano de saúde, o que é absurdo e inverídico. Pede, ao final, pelo provimento do agravo.

O agravado, embora regularmente intimado, não respondeu ao recurso.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

VOTO

 

Senhores julgadores, denegação do efeito suspensivo ao recurso se dera, única e exclusivamente, porque a agravante não comprovara o seu direito.

A propósito, para melhor elucidar essa assertiva, eis o teor da decisão hostilizada, no trecho que deveras importa, verbis:

“(…)

Pois bem, o douto magistrado, ao decidir, consigna que, in verbis:

“(…) a parte autora relata que o suplicado não respondeu a seu pedido de autorização do tratamento, embora haja transcorrido 40 dias da busca de rede, o que motivou o custeio das referidas terapias fora da rede credenciada ao plano de saúde, ante a necessidade imediata de iniciar o tratamento.

Pois bem, sobre esse tema, merece registro que é o profissional médico responsável pelo atendimento e acompanhamento quem tem a expertise necessária para indicar qual o melhor procedimento para tratar da saúde de seu paciente e qualquer entendimento contrário por parte do plano de saúde, no sentido de limitar ou excluir esse tratamento, representa indevida ingerência na seara médica.

Dessa forma, a parte suplicante trouxe elementos suficientes para comprovar que os procedimentos que lhe foram prescritos são os mais aptos ao tratamento de sua patologia, a considerar que foram indicados pelos profissionais de saúde que lhe prestam assistência e conhecem das peculiaridades de sua condição, ministrando os métodos que entendem como mais eficazes para o seu desenvolvimento clínico.

Nesse aspecto, existindo recomendação médica/clínica para tratamento específico, com subscrição de determinados procedimentos a serem realizados, a administradora do plano de saúde não pode limitar e nem excluir o atendimento solicitado no laudo médico/clínico materializado pelo profissional que acompanha o enfermo, especialmente se tal limitação ocorrer de forma unilateral.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem revelado que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). (…)

Dessa forma, tendo em vista que o plano de saúde deve cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), na hipótese, o suplicado deve custear o tratamento médico prescrito ao autor no laudo de ID 53346810 – pág. 3, no encaminhamento de ID 53346810 – pág. 2 e no encaminhamento de ID 53346810 – pág. 4, observando-se as cargas horárias, frequências e durações estabelecidas pelos profissionais da equipe multiprofissional especializada.

Nesse diapasão, merece registro que, embora tratamento psicopedagógico, em regra, fuja do âmbito de atuação do plano de saúde, a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, a qual dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, acrescentou o §4º ao art. 6º da referida Resolução nº 465, o qual prescreve que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Ademais, no caso em exame, a psicopedagogia prescrita ao suplicante, aparentemente, está relacionada à área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar, revelando-se uma abordagem distinta do acompanhamento terapêutico realizado em sala de aula, o que evidencia o dever do plano de custeá-la.(…)”

Vê-se assim que a decisão combatida não merece nenhum reproche, visto que encontra-se devidamente amparada na legislação pertinente, o pleito do agravado. Inclusive, a urgência na realização da terapia requerida se dá pela continuidade do tratamento já iniciado, na rede particular, arcado pelos genitores do agravado, que acabaram por comprometer a renda mensal familiar.

Acerca da alegada impossibilidade do agravante em fornecer e/ou reembolsar o tratamento do agravado, assim ressaltou o d. magistrado, verbis:

“(...)Verificado o dever do plano de custear o tratamento, entendo salutar tecer breves considerações acerca das disposições legais e jurisprudenciais atinentes aos serviços prestados por profissionais fora da rede credenciada. A lei n° 9.656/98 elucida contornos específicos no que diz respeito à cobertura de tratamentos e/ou procedimento no âmbito da rede credenciada, contratada ou referenciada pelas operadoras de plano de saúde. (…)

(…) de uma leitura atenta do dispositivo supra, as operadoras de plano de saúde não possuem o dever de cobertura de procedimento fora de sua rede credenciada, contratada ou referenciada, existindo, em verdade, a obrigatoriedade de reembolso ao beneficiário, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver possibilidade da utilização dos serviços no âmbito da própria rede credenciada.

É de notar, pois, a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento solicitado por meio profissional não conveniado, entretanto, o dispositivo em comento impõe o reembolso para o caso de atendimento fora da rede credenciada, atendidos os seguintes requisitos: a) urgência ou emergência do caso; e b) impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras de saúde.(…)

Há também a possibilidade de reembolso das despesas nos casos de tratamento por hospital ou profissional fora da rede credenciada em razão de opção do próprio beneficiário, cujos valores serão limitados ao estabelecido contratualmente junto ao plano de saúde.(…)

Ainda no tema, o próprio inciso VI do art. 12 da lei n° 9.656/98 acima referido deixa claro que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário deve ocorrer nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. (…)

Ora, a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 566, DE 29 DE DEZEMBRO DE 2022, a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece que a operadora deve garantir o acesso do beneficiário a consulta/sessão com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo em até 10 (dez) dias úteis, conforme se extrai da leitura do art. 3º, III, IV e V, da Resolução citada.

Logo, o transcurso de 40 dias, a contar do pedido administrativo, sem a resposta satisfativa do plano de saúde, revela que o tratamento pleiteado não foi deferido no prazo regulamentar, transparecendo que não houve outra opção ao beneficiário a não ser custear por conta própria as terapias, especialmente a considerar a necessidade de iniciar o tratamento de forma urgente e imediata registrada no laudo médico de ID 53346810 – pág. 3, situação que justifica a busca por profissionais sem vínculo com o plano de saúde.

Com efeito, nos termos do inciso VI do art. 12 da lei n° 9.656/98, bem assim o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acima transcrito, o dever do plano de saúde demandado se restringe ao reembolso dos valores gastos com o tratamento do demandante realizado com os profissionais que livremente escolheu no mercado, limitado ao estabelecido contratualmente entre as partes. Em outras palavras, o reembolso das quantias pagas pela autora deve se limitar aos valores que o plano de saúde suportaria com o aludido procedimento, se a demandante tivesse realizado seu tratamento junto à rede credenciada ao plano saúde, após a autorização, observando-se a tabela da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e o prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, nos termos do art. 10 da Resolução Normativa da ANS nº 566, de 29 de dezembro de 2022.(...)”

Nesse sentido, por sinal, o seguinte aresto dentre tantos outros que poderiam vir à colação, verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT - APLICADOR ABA) - AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA - REEMBOLSO INTEGRAL. 1. É direito da pessoa com transtorno do espectro autista o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional - art. 3º, III, b, Lei nº 12.764/2012. 2. A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. Na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado de forma integral - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011.

(TJ-MG - AI: 10000220182679003 MG, Relator: Carlos Henrique Perpétuo Braga, Data de Julgamento: 06/10/2022, Câmaras Cíveis / 19ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2022)

(...).”

Por outro lado, no trecho transcrito, estão bem claros os motivos que impuseram a denegação do recurso. Evidente, portanto, que os referidos argumentos não possuem força suficiente para desconstituir aqueles que embasam a decisão transcrita.

Pelo exposto e não vendo razões que justifiquem a modificação da decisão agravada, voto para que seja denegado provimento a este recurso.

 

Teresina, 21/02/2025