PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLEITO DE CUSTEIO/REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS EM LOCALIDADE NÃO CONSTANTE DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NÃO VISLUMBRADAS AS EXCEÇÕES AUTORIZADORAS DOS ARTS. 4º E 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A área geográfica de abrangência é aquela em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, sendo uma de suas espécies, o grupo de municípios. 2. São Raimundo Nonato, desde a origem, não faz parte da área geográfica de abrangência contratada com a Agravada, cabendo tão somente esclarecer se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear/reembolsar tratamento feito fora da rede credenciada, neste caso. 3. Quando indisponível ou inexistente prestador que ofereça o serviço na localidade, a operadora do plano de saúde fica obrigada a garantir o atendimento por prestador integrante, ou não, da rede assistencial, no mesmo município ou nos municípios limítrofes a ele, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto. 4. Como o Município de São Raimundo Nonato não faz parte da área geográfica de abrangência da prestação de serviços do plano de saúde desde o momento da contratação, não é o caso de descredenciamento posterior ou descontinuidade do serviço, não assistindo obrigação de custeio. 5. Além disso, no Município de São João do Piauí, mais próximo à localidade onde reside o Agravante dentre os disponíveis na área de abrangência do plano de saúde, há profissional habilitado e disponível para a prestação do serviço e realização das terapias multiprofissionais prescritas, não havendo falar nas exceções dos art. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. 6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0755783-21.2024.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 11/02/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0755783-21.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: V. M. R., VANDERLEIA DA SILVA RIBEIRO 

Advogado do(a) AGRAVANTE: ALEXANDRE DA SILVA CAROCAS - PI13535-A

AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

 

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLEITO DE CUSTEIO/REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS EM LOCALIDADE NÃO CONSTANTE DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NÃO VISLUMBRADAS AS EXCEÇÕES AUTORIZADORAS DOS ARTS. 4º E 5º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A área geográfica de abrangência é aquela em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, sendo uma de suas espécies, o grupo de municípios.

2. São Raimundo Nonato, desde a origem, não faz parte da área geográfica de abrangência contratada com a Agravada, cabendo tão somente esclarecer se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear/reembolsar tratamento feito fora da rede credenciada, neste caso.

3. Quando indisponível ou inexistente prestador que ofereça o serviço na localidade, a operadora do plano de saúde fica obrigada a garantir o atendimento por prestador integrante, ou não, da rede assistencial, no mesmo município ou nos municípios limítrofes a ele, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

4. Como o Município de São Raimundo Nonato não faz parte da área geográfica de abrangência da prestação de serviços do plano de saúde desde o momento da contratação, não é o caso de descredenciamento posterior ou descontinuidade do serviço, não assistindo obrigação de custeio.

5. Além disso, no Município de São João do Piauí, mais próximo à localidade onde reside o Agravante dentre os disponíveis na área de abrangência do plano de saúde, há profissional habilitado e disponível para a prestação do serviço e realização das terapias multiprofissionais prescritas, não havendo falar nas exceções dos art. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

6. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do(a) Relator(a).

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por V. M. R., menor impúbere representado por sua genitora, Vanderleia da Silva Ribeiro, contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de São Raimundo Nonato/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Cobrança por Danos Materiais e Morais c/c Tutela de Urgência, proposta em face de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, que indeferiu a liminar pleiteada, por entender ausentes os elementos para concessão da medida, nos seguintes termos:

 

À luz desses requisitos e em análise das circunstâncias do caso concreto, quanto ao requisito da probabilidade do direito do autor, tenho que este, ao menos em uma análise preliminar dos fatos, se encontra ausente.

Isso porque observa-se que o município de São Raimundo Nonato, de fato, está fora do rol do grupo de municípios listados na área de abrangência do plano de saúde contratado pelo autor, fato este previsto no contrato de id. 56324774, especificamente na cláusula 1.6.1, evidenciando que o autor deveria ter-se apercebido da limitação geográfica da prestação de serviços.

Por lógico, a contratação de plano privado de assistência à saúde deve ser feita com o devido cuidado pelo contratante, a fim de que sejam averiguadas as condições mais adequadas ao caso concreto, especialmente no que concerne à abrangência da rede credenciada, serviços prestados e profissionais habilitados.

Ressalte-se que, no caso concreto, não se trata de descontinuidade do tratamento em rede outrora credenciada, mas, sim, de ausência de cobertura geográfica da empresa ré desde a origem, limitação esta prevista em contrato. Logo, não resta demonstrada a probabilidade do direito vindicado que seja apta a compelir a empresa ré a oferecer atendimento fora da sua área de cobertura

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO: Nas razões do recurso, a parte Autora, ora Agravante, argumentou, basicamente, que: i) é inviável o deslocamento quase que diariamente para o tratamento em São João do Piauí, cidade que fica a aproximadamente 100 km de São Raimundo Nonato, cidade em que reside, tendo em vista a tenra idade que possui, bem como o transtorno do desenvolvimento ao qual é acometido, que afeta justamente a parte de relacionamento social, e a disponibilização de profissionais em distância tão grande impossibilita o tratamento; ii) o tratamento requerido pelo autor foi indicado por seu médico assistente como fundamental para melhora significativa da sua qualidade de vida, sendo o atendimento por equipe multidisciplinar e a intensidade na intervenção elementos fundamentais para a redução dos sintomas do TEA, o que não pode ser negado pelo plano de saúde. Requereu, finalmente, a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, para reformar a decisão agravada e determinar ao Agravado o custeio das terapias indicadas.

 

DECISÃO MONOCRÁTICA: em decisão monocrática, Id. 17433518, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo, de modo a manter a decisão atacada até pronunciamento final sobre o mérito do recurso.

 

CONTRARRAZÕES: Apesar de intimada, a parte Ré, ora Agravada, não apresentou contrarrazões.

 

PARECER MINISTERIAL: O Ministério Público Superior opinou pelo improvimento do recurso, tendo em vista que o Município de São Raimundo Nonato não faz parte da área de atuação do plano de saúde contratado pela Agravante.

 

PONTOS CONTROVERTIDOS: é questão controvertida, no presente recurso, a reforma, ou não, da decisão recorrida, que negou a liminar requerida pela Autora.

 

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

VOTO

 

1 CONHECIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO

 

De saída, verifica-se que os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que o Agravo de Instrumento é tempestivo, atende aos requisitos de regularidade formal (arts. 1.016 e 1.017, ambos do CPC) e ao benefício da justiça gratuita concedida no despacho inicial e que se mantém por todas as instâncias.

 

Além disso, não se verifica a existência de algum fato impeditivo de recurso, e não ocorreu nenhuma das hipóteses de extinção anômala da via recursal (deserção, desistência e renúncia).

 

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois: a) o Agravo de Instrumento é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada (art. 1.015 do CPC); b) o Agravante possui legitimidade para recorrer; e c) há interesse recursal para o apelo.

 

Assim, presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

 

2 FUNDAMENTAÇÃO

 

Com efeito, o presente recurso tem como substrato a concessão, ou não, da liminar para determinar ao plano de saúde Agravado o custeio/reembolso das terapias indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) na cidade de São Raimundo Nonato/PI, localidade em que reside.

 

Nesse sentido, mantenho a decisão monocrática liminar em todos os seus termos, tendo em vista que não houve alteração do cenário fático-jurídico a invalidar a conclusão inicial.

 

Quanto ao caso, importante consignar que a representante do Agravante firmou “Proposta de Adesão Plano Pessoa Física nº 114017”, Id. 17221284 - Pág. 58, em 06/05/2022, para contratação do Plano PREMIUM SEM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO PF, registrado sob o nº 485.344/20-0 na ANS, com a HUMANA SAÚDE, ora Agravada.

 

Na ação originária de obrigação de fazer, informou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que o médico que lhe assiste prescreveu “acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado (PTI) especializado e intensivo, o qual deve constar: - FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDADOGIA. A carga horária semanal deverá ser indicada por cada terapeuta, conforme plano terapêutico individualizado. Realizar plano educacional individualizado, com AUXILIAR TERAPEUTICO (EM SALA DE AULA, CONFORME NECESSIDADE INDIVIDUAL)” e que ao solicitar autorização ao plano de saúde, teve seu requerimento negado sob a justificativa de que São Raimundo Nonato não está incluída na área de abrangência da prestação de serviços.

 

Analisando a documentação juntada à inicial dos autos principais, noto que na carteira do plano de saúde, Id. 17221284 - Pág. 42, consta como “Área de abrangência: Grupo de Municípios”, e no contrato Id. 17221284 - Págs. 59/89, item 1.6.1, consta Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde como sendo “Teresina, Picos, Floriano, Parnaíba, Piripiri e São João do Piauí localizados no Estado do Piauí”.

 

Nesse sentido, o que se observa é que São Raimundo Nonato, desde a origem, não faz parte da área geográfica de abrangência contratada com a Agravada, cabendo tão somente esclarecer se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear/reembolsar tratamento feito fora da rede credenciada, neste caso.

 

O tema em testilha é regulamentado pela Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que em seu art. 1º, define alguns conceitos, a saber:

 

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

I - área geográfica de abrangência: área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios;

II - área de atuação do produto: municípios ou Estados de cobertura e operação do produto, indicados pela operadora no contrato de acordo com a área geográfica de abrangência;

III - município da demanda: Local da federação onde o beneficiário busca o serviço ou procedimento, desde que faça parte da área de atuação do produto;

IV - rede assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, podendo ser própria ou contratualizada;

V - região de saúde: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; e

VII – inexistência: quando, no município da demanda, não existe prestador que ofereça o serviço ou procedimento demandado, seja ele integrante ou não da rede assistencial da operadora.

(...)

 

Assim, pela leitura dos dispositivos, depreende-se que a área geográfica de abrangência é aquela em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, sendo uma de suas espécies, o grupo de municípios.

 

A aludida resolução prevê, ainda, exceções, nas quais a operadora deverá garantir o atendimento por prestador integrante, ou não, da rede assistencial do mesmo município ou de municípios limítrofes:

 

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

 

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

 

Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XVII do art. 3º.

Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

 

Considera-se a indisponibilidade quando existe prestador na rede assistencial na localidade que preste o serviço e que, no entanto, não se encontra disponível para o atendimento; e inexistência, quando não existe prestador que ofereça o serviço na localidade, integrante, ou não, da rede assistencial.

 

Nessas situações, a operadora do plano de saúde fica obrigada a garantir o atendimento por prestador integrante, ou não, da rede assistencial, no mesmo município ou nos municípios limítrofes a ele, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

 

No caso dos autos, o Município de São Raimundo Nonato não faz parte da área geográfica de abrangência da prestação de serviços do plano de saúde desde o momento da contratação, não sendo o caso de descredenciamento posterior ou descontinuidade do serviço, razão pela qual não assiste razão ao Agravante.

 

Além disso, no Município de São João do Piauí, mais próximo à localidade onde reside o Agravante dentre os disponíveis na área de abrangência do plano de saúde, há profissional habilitado e disponível para a prestação do serviço e realização das terapias multiprofissionais prescritas, não havendo falar nas exceções dos art. 4º e 5º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

 

Desse modo, diante do não cumprimento dos requisitos legais previstos na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, o recurso deve ser improvido e mantida a decisão recorrida.

 

3 DISPOSITIVO

 

Forte nessas razões, conheço do presente Agravo de Instrumento e nego-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

 

Deixo de majorar os honorários por não terem sido fixados na decisão recorrida, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

 

Decorrido o prazo de recurso, dê-se ciência ao juízo de origem e arquive-se, com a devida baixa no sistema.

 

É como voto.

Sessão do Plenário Virtual realizada no período de 31/01/2025 a 07/02/2025, da 3ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Desembargador(a) FERNANDO LOPES E SILVA NETO.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, FERNANDO LOPES E SILVA NETO e LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (férias).

Acompanhou a sessão, o(a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procurador(a) de Justiça, MARTHA CELINA DE OLIVEIRA NUNES.

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

 

 

Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator