PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDISPENSÁVEL E INSUMOS À SAÚDE DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO PARCIAL NO JUÍZO A QUO. RECURSO PROVIDO. 1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica. 2. Agravo provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754110-90.2024.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 07/01/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754110-90.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: T. M. P. S. S., SALMA MOTA DA SILVA PAIVA

Advogado(s) do reclamante: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: JACQUELINE FERREIRA DO NASCIMENTO, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDISPENSÁVEL E INSUMOS À SAÚDE DO PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. CONCESSÃO PARCIAL NO JUÍZO A QUO. RECURSO PROVIDO.

1. É dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário com prescrição médica.

2. Agravo provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754110-90.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: T. M. P. S. S., SALMA MOTA DA SILVA PAIVA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de tutela de urgência oriundo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, interposta pela parte autora, nos autos da AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por TOMAZ MOTA PAIVA SOUSA OLIVEIRA – representado por sua genitora, SALMA MOTA DA SILVA PAIVA OLIVEIRA –, em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, onde foi deferida parcialmente a tutela de urgência requerida na petição inicial.

A parte autora/recorrente, em sua exordial, no que é suficiente relatar, alegou ter diagnosticada com CID 10: f84.0 CID 11: 6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo; a criança teve indicação de tratamento específico para o tratamento; abordagem de tratamento deve ser iniciada de forma URGENTE e IMEDIATA, com Fonoaudiologia (ABA), Fonoaudiologia (PADOVAN), terapia ocupacional com integração neurossensorial, psicologia (ABA) e psicopedagogia (ABA), psicomotricidade, nutrição para seletividade alimentar; que a mãe da criança foi obrigada a buscar os atendimentos fora da rede credenciada, onde vem custeando de forma particular devido à falta de capacidade do plano de ofertar as terapias solicitadas.

Informa ter tido problemas para atendimento junto às instituições indicadas pelo plano, quais sejam: atendimento insuficiente, falta de contato e falta de certificação para o tratamento indicado.

Tutela de urgência deferida parcialmente na decisão de ID 16564845, onde foi decidido:

Diante do exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela antecipada, determinando à requerida, no prazo de 72 horas, autorize o custeio dos tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o autor.

O tratamento deve ser custeado sem limitação de sessões, as serem realizados pelos profissionais ou clínicas indicados pela parte autora, com atendimentos realizados nos horários compatíveis com os estudos e outras atividades da criança, ou então, mediante reembolso dos serviços prestados por profissional indicado pela parte.

Os reembolsos deverão ser efetuados conforme os preços constantes da tabela do plano de saúde, no prazo de 10 dias a partir da apresentação, pela autora, na via administrativa ou nestes autos, dos comprovantes de realização e pagamento dos serviços, sendo que eventuais valores que excederem ao disposto na tabela deverão ser custeados pelo próprio requerente.

Em caso de descumprimento desta determinação, fica cominada multa de R$2000,00 (dois mil reais) por dia, limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de posterior majoração e apuração da conduta dos prepostos/gerentes da ré por crime de desobediência.

Tutela recursal deferida.

A agravada, respondendo, aduz, em síntese, que não há previsão legal para reembolso integral das despesas efetuadas com tratamento em prestador não integrante da rede credenciada da operadora, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98. Pede, ao final, pelo não provimento do recurso.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

VOTO

 

Senhores julgadores, a decisão combatida consistiu, essencialmente, em conceder parcialmente a liminar reclamada na ação de origem. Tenho que esse recurso deve ser provido.

Com efeito, conforme laudo médico acostado ao feito, necessita do tratamento médico multidisciplinar, conforme prescrição médica, para o tratamento do Transtorno de Espectro Autista CID 10: f84.0 CID 11: 6A02.0 que o acomete.

A não bastar, tem-se assente na jurisprudência que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento que pode ou não dispensar ao paciente, tarefa esta, por óbvio, reservada ao médico que o acompanha. No sentido desta e da assertiva anterior, os seguintes arestos, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais. Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor, portador de autismo. Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação de que estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados. Incidência, na espécie da Lei 9.656/98 e da Súmula 102 do TJSP. Danos morais. Incorrência. Questão que demandou interpretação de cláusula contratual. Recursos improvidos.”

(TJSP; Apelação Cível 1024033-96.2020.8.26.0564; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2021; Data de Registro: 27/08/2021).

***

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DO TRATAMENTO AUTISMO - MÉTODO ABA - REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC PREENCHIDOS - TUTELA DEFERIDA MANTIDA, NOS TERMOS DA DECISÃO SINGULAR - RECURSO NÃO PROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil que autorizam a concessão da tutela e verificadas a probabilidade do direito e a urgência no tratamento, revela-se acertada a concessão da medida antecipatória, pelo juízo singular. O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. Inobservado na objurgada, qualquer perigo de dano ao Agravante, que está sendo acompanhado por uma equipe multidisciplinar que realiza o tratamento indicado, a mantença da decisão e o não provimento do recurso é medida que se impõe.”

(TJMG- Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.223138-3/001, Relator(a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/12/2022, publicação da súmula em 02/12/2022).

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE TERAPIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.

1.Mantém-se a tutela de urgência quando é abusiva a limitação de cobertura e de sessões de terapia para o tratamento contínuo de autismo infantil e a prescrição médica indica urgência.

2. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.

(TJDF, Acórdão 1428841, 07385208420218070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2022, publicado no PJe: 13/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).

 

EX POSITIS e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO para que seja DADO PROVIMENTO ao recurso, a fim de determinar o imediato custeio integral do tratamento multidisciplinar da parte agravante.

 

Teresina, 01/01/2025