EMENTA PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. DIREITO A SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR A PACIENTE IDOSA (HOME CARE). SITUAÇÃO DE EXTREMA DEBILIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Caso em que ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora em Cirrose Hepática por NASK, hipertensa e diabética, com alimentação via gastrostomia, com necessidade de dieta Protein Plus Energy 1,5 Kcal/ml/ Nutrison, de 3/3 horas, para cumprir necessidades nutricionais diárias, tudo conforme id. 17405170. 2. O Laudo Médico (id. 17405172) definiu que seu quadro clínico atual requer vigilância do padrão respiratório contínuo com indicação de suporte de homecare em alta complexidade (com enfermagem 24h) além de nutrição otimizada e medicações contínuas para controle de comorbidades. CID: K74.6 / I10 / E11/ T84. Para isso se fazendo necessário: 1. Fisioterapia motora e respiratória 5 vezes por semana; 2. Técnico de enfermagem 24h para administração de dieta e medicamentos, asseio corporal, mudança de decúbito de 3/3h, aspiração de vias aéreas e NBZ com oxigênio (SN); 3. Visita médica semanal; 4. Visita de enfermagem semanal; 5. Visita de fonoaudiologia semanal; 6. Fornecimento de material hospitalar e medicações; 7. Dieta enteral, conforme orientação da nutricionista assistente; 8. Medicações de uso contínuo conforme receita médica. 3. Não restou demonstrado que consta no rol da ANS outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir o tratamento prescrito. 4. Calha destacar que, nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021). 5. Ademais, a avaliação com base na tabela da ABEMID não é vinculante, não podendo ser adotada como parâmetro determinante para concessão ou não do “home care”. Somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário a partir de critérios objetivos da Tabela NEAD não é suficiente para aferir as peculiaridades da condição clínica da paciente. Na esteira do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e entendimento jurisprudencial consolidado, apenas o médico especialista que acompanha a parte Autora é capaz de avaliar de forma integral a sua situação e apontar o melhor tratamento para a recuperação. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0852453-26.2023.8.18.0140 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 10/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0852453-26.2023.8.18.0140

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s) do reclamante: LEONARDO FARIAS FLORENTINO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, LUISA CAROLINE GOMES GADELHA, LETICIA DE AMORIM PEREIRA

APELADO: LUIZA ATTEM CARNEIRO, JOSE WILSON CARNEIRO FILHO

Advogado(s) do reclamado: NINA RAFAELLE MODESTO GUIMARAES LISBOA, RAFAEL ALVES BARBOSA JUNIOR

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. DIREITO A SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR A PACIENTE IDOSA (HOME CARE). SITUAÇÃO DE EXTREMA DEBILIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Caso em que ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico da autora em Cirrose Hepática por NASK, hipertensa e diabética, com alimentação via gastrostomia, com necessidade de dieta Protein Plus Energy 1,5 Kcal/ml/ Nutrison, de 3/3 horas, para cumprir necessidades nutricionais diárias, tudo conforme id. 17405170.

2. O Laudo Médico (id. 17405172) definiu que seu quadro clínico atual requer vigilância do padrão respiratório contínuo com indicação de suporte de homecare em alta complexidade (com enfermagem 24h) além de nutrição otimizada e medicações contínuas para controle de comorbidades. CID: K74.6 / I10 / E11/ T84. Para isso se fazendo necessário: 1. Fisioterapia motora e respiratória 5 vezes por semana; 2. Técnico de enfermagem 24h para administração de dieta e medicamentos, asseio corporal, mudança de decúbito de 3/3h, aspiração de vias aéreas e NBZ com oxigênio (SN); 3. Visita médica semanal; 4. Visita de enfermagem semanal; 5. Visita de fonoaudiologia semanal; 6. Fornecimento de material hospitalar e medicações; 7. Dieta enteral, conforme orientação da nutricionista assistente; 8. Medicações de uso contínuo conforme receita médica.

3. Não restou demonstrado que consta no rol da ANS outro procedimento eficaz, efetivo e seguro que possa substituir o tratamento prescrito.

4. Calha destacar que, nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).

5. Ademais, a avaliação com base na tabela da ABEMID não é vinculante, não podendo ser adotada como parâmetro determinante para concessão ou não do “home care”. Somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário a partir de critérios objetivos da Tabela NEAD não é suficiente para aferir as peculiaridades da condição clínica da paciente. Na esteira do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e entendimento jurisprudencial consolidado, apenas o médico especialista que acompanha a parte Autora é capaz de avaliar de forma integral a sua situação e apontar o melhor tratamento para a recuperação.

6. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0852453-26.2023.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE 
Advogados do(a) APELANTE: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, LEONARDO FARIAS FLORENTINO - SP343181, LETICIA DE AMORIM PEREIRA - DF67364, LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - DF49198-A
APELADO: LUIZA ATTEM CARNEIRO, JOSE WILSON CARNEIRO FILHO
Advogados do(a) APELADO: NINA RAFAELLE MODESTO GUIMARAES LISBOA - PI13644-A, RAFAEL ALVES BARBOSA JUNIOR - PI14017-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de Apelação, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, ajuizado pela apelada, LUIZA ATTEM CARNEIRO, em razão do provimento da ação que determinou que a parte ré autorize em definitivo os tratamentos prescritos pelo médico da autora em regime Home Care, 24 (vinte e quatro) horas por dia.

Em suas razões, alega o plano Apelante, em suma, que em momento algum houve negativa de tratamento, relatando ainda que os médicos auditores e os profissionais que fazem o acompanhamento do paciente monitoram a sua saúde e elaboram relatórios mensais discorrendo a respeito do quadro clínico.

Nesse ínterim, o Apelante (GEAP) esclareceu à beneficiária que dentro do Programa de Gerenciamento de Casos e dentre as solicitações do laudo médico era possível liberar a (1) visita médica 1x ao mês, (2) visita de enfermagem 1x ao mês, (3) até 20 atendimentos de fisioterapia domiciliar e (4) até 12 atendimentos de fonoterapia domiciliar.

E, por fim, relata que nos dias 22/08/2023 e 11/09/2023, os auditores técnicos da GEAP avaliaram a paciente seguindo critérios de pontuação, utilizando instrumentos consagrados, como as Tabelas NEAD e ABEMID e que só poderia dispor de plano terapêutico consiste em 24 horas de assistência se o paciente fizesse mais de 18 pontos previstos na tabela, o que não ocorreu.

Não obstante, relata que a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde, não havendo previsão contratual para o serviço solicitado pelo Apelado. Portanto, não deve o Apelante arcar com os gastos, merecendo reforma a r. sentença, inclusive, porque o serviço não possui previsão no rol de cobertura exigido pela ANS.

Assim, pugna pelo provimento recursal, para julgar totalmente improcedente a inicial, caso assim não entenda, busca reforma da sentença para diminuir a condenação moral.

Contrarrazões apresentadas.

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo Processo SEI nº 21.0.000043084-3, não foi enviado do presente feito ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

VOTO

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Apelação merece ser conhecida, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

II – DO MÉRITO

De início, observo que o Apelante fundamenta o recurso na tese que não foi negado tratamento home care para a paciente, mas tão somente foi verificado que a apelada só teria direito ao tratamento conforme as tabelas NEAD e ABEMID, qual seja: (1) visita médica 1x ao mês, (2) visita de enfermagem 1x ao mês, (3) até 20 atendimentos de fisioterapia domiciliar e (4) até 12 atendimentos de fonoterapia domiciliar e que só poderia dispor de plano terapêutico em 24 horas de assistência se o paciente fizesse mais de 18 pontos previstos na tabela, o que não ocorreu.

Além disso, argumentou que a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde, não havendo previsão contratual para o serviço solicitado pela Apelada. Portanto, não deveria o Apelante arcar com os gastos, merecendo reforma a r. sentença, inclusive, porque o serviço não possui previsão no rol de cobertura exigido pela ANS.

Pois bem, no caso em exame, restou demonstrado o diagnóstico da apelada Cirrose Hepática por NASK, hipertensa e diabética, com alimentação via gastrostomia, com necessidade de dieta Protein Plus Energy 1,5 Kcal/ml/ Nutrison, de 3/3 horas, para cumprir necessidades nutricionais diárias, tudo conforme id. 17405170.

Outrossim, o Laudo Médico (id. 17405172) definiu que seu quadro clínico atual requer vigilância do padrão respiratório contínuo com indicação de suporte de “home care” em alta complexidade (com enfermagem 24h) além de nutrição otimizada e medicações contínuas para controle de comorbidades. CID: K74.6 / I10 / E11/ T84. Para isso se fazendo necessário: 1. Fisioterapia motora e respiratória 5 vezes por semana; 2. Técnico de enfermagem 24h para administração de dieta e medicamentos, asseio corporal, mudança de decúbito de 3/3h, aspiração de vias aéreas e NBZ com oxigênio (SN); 3. Visita médica semanal; 4. Visita de enfermagem semanal; 5. Visita de fonoaudiologia semanal; 6. Fornecimento de material hospitalar e medicações; 7. Dieta enteral, conforme orientação da nutricionista assistente; 8. Medicações de uso contínuo conforme receita médica.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovada a eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

No caso em comento, a parte apelante juntou exame demonstrando que é acometida com Cirrose Hepática por NASK, hipertensa e diabética, com alimentação via gastrostomia, com necessidade de dieta Protein Plus Energy 1,5 Kcal/ml/ Nutrison, de 3/3 horas, para cumprir necessidades nutricionais diárias, tudo conforme id. 17405170 e, juntou Laudo Médico.

Calha destacar que, nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe de 23/4/2021).

Calha consignar que, "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023).

Contudo, a fim de evitar o desequilíbrio contratual, devem-se observar as seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(...) i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp 1.662.103/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018).

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).”

Finalmente, nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Ademais, a avaliação com base na tabela da ABEMID não é vinculante, não podendo ser adotada como parâmetro determinante para concessão ou não do “home care”.

Somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário a partir de critérios objetivos da Tabela NEAD não é suficiente para aferir as peculiaridades da condição clínica da paciente.

Na esteira do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS e entendimento jurisprudencial consolidado, apenas o médico especialista que acompanha a parte Autora é capaz de avaliar de forma integral a sua situação e apontar o melhor tratamento para a recuperação.

Portanto, é inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela Apelada, visto que demonstrado a necessidade do tratamento “Home Care” como definido no Laudo Médico.

Assim, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios ao importe de 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

É como voto.

Teresina-PI, data e assinatura no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

Teresina, 10/12/2024