EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PET-CT ONCOLÓGICO. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES ESTABELECIDAS. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME. DIREITO À VIDA E À SAÚDE DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - Insurge-se o Agravante em face da decisão do Juízo de origem que determinou, liminarmente, em favor da ora Agravada, que a Agravante procedesse com a autorização ou custeio do exame PET-CT oncológico. II - A Agravada trata-se de paciente que foi diagnosticada, no ano de 2018, após a biópsia de mama direita, com carcinoma invasivo. Em 2023, foi identificada, na região pélvica/púbis, lesão suspeita para “envolvimento secundário”, segundo cintilografia óssea realizada. Também em ressonância magnética, foi destacado que, diante da referida lesão, “não se pode excluir a possibilidade de implante secundário”. III - Portanto, ainda que os exames não se refiram à mama, o termo “secundário” aponta para a possibilidade de se estar diante de uma metástase, o que torna a lesão óssea encontrada um “achado equívoco” apto a autorizar a cobertura do PET-CT ONCOLÓGICO, tal qual exigido pelas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, definidas pela ANS. IV - De todo modo, ainda que não existisse o atendimento das condições estipuladas nas diretrizes elencadas pela ANS, é inquestionável que a Agravada necessita realizar o exame em questão para definição do seu completo diagnóstico, haja vista ter sido solicitado por profissional médico especializado, a quem compete definir a conduta a ser adotada. V - Dessa forma, deve prevalecer o direito à vida e à saúde da Agravada, que, efetivamente, comprovou ter contratado junto à Agravante plano hospitalar e ambulatorial, o qual inclui a cobertura dos serviços necessários para diagnóstico e tratamento solicitados por profissional médico. Nesse sentido é o que prevê o art. 14, I, b, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. VI - Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0750118-24.2024.8.18.0000 - Relator: DIOCLECIO SOUSA DA SILVA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 07/01/2025 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0750118-24.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

AGRAVADO: ANA CÉLIA LEMOS BARBOSA

Advogado(s) do reclamado: DANIELE LEMOS CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador DIOCLÉCIO SOUSA DA SILVA

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PET-CT ONCOLÓGICO. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES ESTABELECIDAS. DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME. DIREITO À VIDA E À SAÚDE DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - Insurge-se o Agravante em face da decisão do Juízo de origem que determinou, liminarmente, em favor da ora Agravada, que a Agravante procedesse com a autorização ou custeio do exame PET-CT oncológico.

II - A Agravada trata-se de paciente que foi diagnosticada, no ano de 2018, após a biópsia de mama direita, com carcinoma invasivo. Em 2023, foi identificada, na região pélvica/púbis, lesão suspeita para “envolvimento secundário”, segundo cintilografia óssea realizada. Também em ressonância magnética, foi destacado que, diante da referida lesão, “não se pode excluir a possibilidade de implante secundário”.

III - Portanto, ainda que os exames não se refiram à mama, o termo “secundário” aponta para a possibilidade de se estar diante de uma metástase, o que torna a lesão óssea encontrada um “achado equívoco” apto a autorizar a cobertura do PET-CT ONCOLÓGICO, tal qual exigido pelas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, definidas pela ANS.

IV - De todo modo, ainda que não existisse o atendimento das condições estipuladas nas diretrizes elencadas pela ANS, é inquestionável que a Agravada necessita realizar o exame em questão para definição do seu completo diagnóstico, haja vista ter sido solicitado por profissional médico especializado, a quem compete definir a conduta a ser adotada.

V - Dessa forma, deve prevalecer o direito à vida e à saúde da Agravada, que, efetivamente, comprovou ter contratado junto à Agravante plano hospitalar e ambulatorial, o qual inclui a cobertura dos serviços necessários para diagnóstico e tratamento solicitados por profissional médico. Nesse sentido é o que prevê o art. 14, I, b, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

VI - Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, “Acordam os componentes da 1ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.”

SESSÃO DO PLENÁRIO VIRTUAL DA 1ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina/PI, realizada no período de 06 a 13 de dezembro de 2024.

Des. Aderson Antônio Brito Nogueira

Presidente

Des. Dioclécio Sousa da Silva

Relator

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por ANA CÉLIA LEMOS BARBOSA, ora Agravada, em face do ora Agravante.

Na decisão recorrida (ID nº 49451254 do processo de origem), o Juízo de 1º Grau deferiu o pedido de tutela antecipada requerido para determinar que a ora Agravante procedesse com a autorização ou custeio do exame PET-CT oncológico.

Nas razões recursais (ID nº 14752776), foi aduzido, em suma, que é legitima a negativa do custeio do procedimento, em razão do não preenchimento dos requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização estipuladas pela ANS, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, bem como a irreversibilidade da medida. Com base em tais argumentos, pleiteia o Agravante que seja concedido efeito suspensivo ao recurso, a fim de sustar a decisão recorrida e, ao final, que seja dado provimento ao Agravo de Instrumento, com a reforma da decisão agravada.

Através da decisão de ID nº 16061593, o então Relator à época indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, este opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID nº 17852748).

Em despacho de ID nº 18247875, foi o feito chamado à ordem para determinar a intimação da Agravada para apresentação de contrarrazões. Atendendo à determinação, a Agravada pugnou, em síntese, pelo desprovimento do recurso (ID nº 19291722).

É o relatório.

Encontrando-se o feito apto a julgamento, DETERMINO a sua inclusão em pauta de julgamento do Plenário Virtual da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, nos termos do art. 934 do CPC.

Expedientes necessários.

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO

Inicialmente, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade recursais, além de ser hipótese de cabimento (art. 1.015, I, do CPC).

II – DO MÉRITO

Insurge-se o Agravante em face da decisão do Juízo de origem que determinou, liminarmente, em favor da ora Agravada, que a Agravante procedesse com a autorização ou custeio do exame PET-CT oncológico.

Analisando os autos de origem, bem como consoante as razões recursais apresentadas, verifica-se que a negativa apresentada pela Agravada se deu sob a justificativa de que a cobertura do exame só seria obrigatória caso existissem “achados equívocos”. A propósito, transcrevo o trecho pertinente, extraído do documento de ID nº 49409948 dos autos de origem:

“PET-CT Oncológico é um procedimento que consta no rol de procedimentos e eventos da ANS, porém com diretriz de utilização, conforme item 60.5 do anexo II da RN 465/2021, tendo cobertura obrigatória Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. Paciente não preenche os critérios da referida diretriz visto que não apresenta exames de imagem convencionais com achados equívocos. Realizou cintilografia óssea e ressonância magnética que evidenciaram lesão óssea sugestiva de acometimento secundário em região pélvica. Portanto a solicitação do procedimento PET SCAN ONCOLOGICO, para o beneficiário ANA CELIA LEMOS BARBOSA, permanece negado.”

A recusa apresentada, entretanto, não merece prosperar.

A Agravada trata-se de paciente que, segundo o documento de ID nº 49409287 dos autos de origem, foi diagnosticada, no ano de 2018, após a biópsia de mama direita, com carcinoma invasivo. Em 2023, foi identificada, na região pélvica/púbis, lesão suspeita para “envolvimento secundário”, segundo cintilografia óssea realizada (ID nº 49409288). Também em ressonância magnética (ID nº 49409290), foi destacado que, diante da referida lesão, “não se pode excluir a possibilidade de implante secundário”.

Portanto, ainda que os exames não se refiram à mama, o termo “secundário” aponta para a possibilidade de se estar diante de uma metástase, o que torna a lesão óssea encontrada um “achado equívoco” apto a autorizar a cobertura do PET-CT ONCOLÓGICO, tal qual exigido pelas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, definidas pela ANS¹, vejamos:

60.PET-CT ONCOLÓGICO

5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

O que se percebe, portanto, é que exatamente dentro do propósito de se investigar a natureza oncológica da lesão, é que, no documento de ID nº 49409945, o médico ortopedista oncológico apontou ao médico oncologista da Agravante acerca da necessidade de realização do exame, questionando-o se seria o caso de solicitá-lo, o que efetivamente foi requerido, conforme documento de ID nº 49409944 dos autos de origem.

De todo modo, ainda que não existisse o atendimento das condições estipuladas nas diretrizes elencadas pela ANS, é inquestionável que a Agravada necessita realizar o exame em questão para definição do seu completo diagnóstico, haja vista ter sido solicitado por profissional médico especializado, a quem compete definir a conduta a ser adotada.

Dessa forma, deve prevalecer o direito à vida e à saúde da Agravada, que, efetivamente, comprovou ter contratado junto à Agravante plano hospitalar e ambulatorial (ID nº 49409286 do processo de origem), o qual inclui a cobertura dos serviços necessários para diagnóstico e tratamento solicitados por profissional médico. Nesse sentido é o que prevê a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(…)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

A jurisprudência pátria também compartilha deste mesmo entendimento, vejamos:

EMENTA: CIVIL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, OU CUSTEASSE, O EXAME DE PET-SCAN (PET-CT) ONCOLÓGICO, EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA/AGRAVADA. USUÁRIA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAME PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE (PET-CT SCAN). ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO REALIZAÇÃO DO EXAME. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-RN - AI: 08109746520228200000, Relator: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 27/01/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 03/02/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA ACOMETIDA COM CÂNCER DE MAMA COM METÁSTASE ÓSSEA. INDICAÇÃO DE EXAME PET-TC – TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS ASSOCIADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, PARA AVALIAR PROGRESSÃO DE DOENÇA ÓSSEA. NEGATIVA DO PLANO AGRAVANTE SOB JUSTIFICATIVA DE QUE O EXAME EM QUESTÃO NÃO É INDICADO PELA ANS PARA O CASO DA PACIENTE AGRAVADA. DUT DA ANS QUE DETERMINA A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE PET-CT ONCOLÓGICO PARA O DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO QUANDO OS EXAMES DE IMAGEM CONVENCIONAIS APRESENTAREM ACHADOS EQUÍVOCOS, O QUE NÃO SERIA O CASO DA RECORRIDA. OS CRITÉRIOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) ESTABELECIDOS PELA ANS NÃO DEVE PREVALECER EM DETRIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES MÉDICAS. RELATÓRIOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PARA AVALIAÇÃO DO AVANÇO DA DOENÇA. GRAVIDADE DO CÂNCER QUE ACOMETE A AUTORA, POR SI SÓ, JÁ DEMONSTRA A URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(TJ-SE - Agravo de Instrumento: 0002713-09.2022.8.25.0000, Relator: Cezário Siqueira Neto, Data de Julgamento: 12/05/2022, 1ª CÂMARA CÍVEL)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Usuária de plano de saúde com diagnóstico de câncer de mama que ajuizou demanda para obrigar a operadora a autorizar realização do exame PET-CT (PetScan). Tutela de urgência deferida. Manutenção. Presença dos pressupostos do art. 300 do Código de Processo Civil. Existência de relatório emitido pelo médico assistente que bem justifica a necessidade do exame. Preenchimento, em princípio, dos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização 60 (Pet-CT Oncológico/Pet-CT Neurológico), item 5, do rol da ANS. Periculum in mora decorrente da imediata necessidade de realização do exame, sob pena de agravamento do estado de saúde da agravada. Recurso desprovido.

(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2025654-52.2023.8.26.0000 Piraju, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 20/04/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/04/2023)

Dessa forma, consoante as razões expostas, revela-se devida a cobertura do exame PET-CT oncológico pela parte Agravante.

III – DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão recorrida em seus termos.

É o VOTO.

Teresina/PI, data e assinatura eletrônicas.

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^{1. fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN588.pdf}