EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De início, sabe-se que o magistrado é o destinatário das provas. Logo, é inequívoco que lhe cabe aferir a necessidade/possibilidade, ou não, de outros elementos probatórios a serem colhidos. Portanto, prescindível maior embate probatório, é possível o indeferimento de prova pericial, nos termos do art. 464, § 1º, II, do CPC. 2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento em lide, porquanto a finalidade do referido plano é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos seus segurados. 3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0825702-70.2021.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 17/12/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0825702-70.2021.8.18.0140

APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS 

Advogado do(a) APELANTE: FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663-A

APELADO: ALCIONE CAETANO RODRIGUES ABADE

REPRESENTANTE: EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS E TELEGRAFOS

Advogado do(a) APELADO: PAULO ROBERTO MIURA FILHO - PI8643-A

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. De início, sabe-se que o magistrado é o destinatário das provas. Logo, é inequívoco que lhe cabe aferir a necessidade/possibilidade, ou não, de outros elementos probatórios a serem colhidos. Portanto, prescindível maior embate probatório, é possível o indeferimento de prova pericial, nos termos do art. 464, § 1º, II, do CPC.

2. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento em lide, porquanto a finalidade do referido plano é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos seus segurados.

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

4. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIO em face da sentença proferida pelo d. Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos de Ação De Obrigação De Fazer C/C Com Pedido De Tutela De Urgência E Indenização Por Danos Morais proposta por ALCIONE CAETANO RODRIGUES ABADE decidiu, ipsis litteris:

“Do exposto, na forma do art. 487,I, CPC, JULGO PROCEDENTE O FEITO, determinando a réu o fornecimento home care na modalidade INTERNAÇÃO DOMICILIAR, nos termos anteriores, enquanto necessitar a autora, na forma prescrita pelo médico que acompanha o caso, custeando tudo que for indispensável para sua concretização.

CONDENO A REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no valor de R$3.000,00 (três mil reais), com correção monetária deste arbitramento e juros de mora de 1% ao mês, contados da citação inicial.

Ratifico a liminar id nº 18745879 em todos os seus termos.

Em razão da sucumbência mínima, condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e nos honorários de advogado do autor na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, ficando sua exigibilidade sob condição suspensiva, nos termos do art. 98, § 3º, CPC.”

APELAÇÃO CÍVEL: Irresignada, em suas razões recursais, a POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, ora Apelante, alegou: i) cerceamento de defesa, ante a ausência de prova pericial para comprovar a necessidade de home care; ii) em razão da sua natureza jurídica de autogestão, é inaplicável o CDC in casu; iii) ausência de previsão legal do home care no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; iii) ausência de danos morais. Com base nessas razões, requereu a anulação da sentença e, subsidiariamente, o provimento do recurso para julgar improcedente a sentença a quo.

Intimada para apresentar contrarrazões recursais, a Apelada deixou transcorrer o prazo in albis, conforme certidão de Id. N. 16643082.

O Ministério Público Superior, em parecer de mérito, pugnou pelo conhecimento e não provimento do recurso de apelação interposto (Id. Num. 20430118).

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

VOTO

I. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos necessários à admissibilidade recursal, CONHEÇO do apelo.

II. PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA

De início, no que tange à alegação de cerceamento de defesa, ante a suposta necessidade de prova pericial para comprovar se a Apelada faz jus ao home care, entendo que não merece prosperar.

Destarte, no caso em epígrafe, considerou o Juízo singular que não havia a necessidade de produção probatória, ipsis litteris:

[…] não vislumbro necessidade da prova pretendida. A uma porque, o Juiz é o destinatário final das provas, apreciando-as livremente, não se afastando, todavia, das circunstâncias constantes dos autos, a duas porque

vislumbro suficientes as provas carreadas aos autos, vez que o sistema de home care deferido considerou os documentos e laudos médicos acostados aos autos, evidenciando a desnecessidade da realização de qualquer exame pericial. [...]

Destarte, sabe-se que o magistrado é o destinatário das provas. Logo, é inequívoco que lhe cabe aferir a necessidade/possibilidade, ou não, de outros elementos probatórios a serem colhidos.

Portanto, prescindível maior embate probatório, é possível o indeferimento de prova pericial, nos termos do art. 464, § 1º, II, do CPC.

Forte nesses fundamentos, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela parte apelante e passo à análise do mérito recursal.

III. MATÉRIA DO MÉRITO

Versa a matéria, em síntese, sobre a legalidade da recusa do plano de saúde no tratamento home care vindicado pela parte autora/recorrida.

Destaca-se, de início, que embora as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não sejam aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que, à parte apelada, deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

 Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Destarte, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do POSTAL SAÚDE não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo.

 No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

Infere-se, portanto, que diante da necessidade imperiosa do tratamento, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença, com pagamento integral do custo do procedimento.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022)

Ademais, é entendimento sedimentado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja a reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Oportuno, nessa vereda, transcrever recentes precedentes, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. "HOME CARE". NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). 2. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1791534 SP 2019/0007320-5, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020)

No mesmo sentido, recentes julgados deste eg. TJPI, in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL DA SAÚDE. ATO ABUSIVO. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, cujas normas são cogentes.

2. Compulsando os autos, denota-se que a lide gira em torno da negativa do Plano de Saúde em custear, o fornecimento de medicamento olaparibe à parte autora Danos morais indenizáveis.

3. Conforme posicionamento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente.

4. Considerando que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento mental, afigura-se abusiva a cláusula que limita a realização de sessões de tratamento psicológico, eis que interfere no diagnóstico que só pode ser aferido pelo profissional da saúde.

5. A jurisprudência do STJ caminha no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito ao ressarcimento por dano moral, tendo em vista que tal medida agrava a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

6. Evidenciados o ato ilícito (ação), o dano e o nexo causal, pressupostos para a responsabilidade civil, surge a obrigação de indenizar, nos termos dos arts. 6°, VI, do CDC e 927 do Código Civil.

7. Recurso conhecido e provido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0815518-26.2019.8.18.0140 | Relator: José Wilson Ferreira de Araújo Júnior | 2ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 12/05/2023).

EMENTA: CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IASPI. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR, “HOME CARE”. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE.

1. O STJ já decidiu que o serviço “home care” se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3a Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015).

2. Eventual alegação de que os serviços pleiteados não estão inclusos na tabela de valores do PLAMTA não pode ser aceita, pois, na verdade, trata-se de recusa do próprio tratamento, fato este que, além de afetar a qualidade de vida da apelante, agrava, ainda mais, os efeitos da doença.

3. Comprovado dano material, pois a apelada demonstrou que arcou com o custeio de tratamento com profissional fonoaudiológico em virtude de recusa injustificada do plano de saúde ao fornecimento do serviço.

4. Presentes os pressupostos ensejadores da responsabilidade civil, na medida em que a conduta do apelado em permanecer inerte diante de reiteradas solicitações de fornecimento do tratamento home care à apelante gerou dano moral, sendo evidente a relação de causalidade, visto que a parte autora aguardou por mais de 1 (um) mês resposta ao requerimento efetuado na seara administrativa, período em que permaneceu em leito de hospital, contrariando a orientação da equipe médica.

5. Apelação conhecida e provida em parte

(TJPI | Apelação Cível Nº 0817417-30.2017.8.18.0140 | Relator: José Ribamar Oliveira | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 10/03/2023).

Destarte, evidenciados o ato ilícito (ação), o dano e o nexo causal, pressupostos para a responsabilidade civil, surge a obrigação de indenizar, nos termos dos arts. 6°, VI, do CDC e 927 do Código Civil.

No que se refere ao quantum à ser arbitrado por este d. Juízo ad quem, conquanto inexistam parâmetros legais para a sua estipulação, deve ser feito mediante análise da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que seu valor não seja excessivo, a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e estimular a prática danosa.

Nesse contexto, entendo como razoável o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, arbitrado pelo juízo a quo.

Diante desses motivos, deve ser integralmente mantida a sentença de primeiro grau.

IV. DISPOSITIVO

Com estes fundamentos e em concordância com o Ministério Público Superior, conheço do presente recurso de Apelação e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença vergastada.

Por fim, arbitro os honorários advocatícios em 12% do valor da condenação em face da parte Apelante, já incluídos os recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

É como voto.

Sessão do Plenário Virtual realizada no período de 06/12/2024 a 13/12/2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Excelentíssimo Senhor Desembargador RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS.

Participaram do julgamento os Excelentíssimos(as) Senhores(as) Desembargadores(as): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO, RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS e ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO (convocado).

Impedimento/Suspeição: Exma. Sra. Desa. LUCICLEIDE PEREIRA BELO.

Ausência justificada: Exmo. Sr. Des. FERNANDO LOPES E SILVA NETO (férias).

 

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 13 de dezembro de 2024.

 

Des. Agrimar Rodrigues de Araújo

Relator